作者丨秦嘉治
来源丨医学界心血管频道
心肌标志物的改变是诊断非ST段抬高型心肌梗死及不稳定性心绞痛的必要条件。
近期，美国约翰霍普金斯大学和梅奥医疗中心学者在《JAMA》子刊发文，建议临床医生在接诊疑似急性冠状动脉综合征（ACS）患者时，应停止使用肌酸激酶同工酶（CK-MB）来诊断是否存在心肌损伤。
图1
一时，许多同仁表示“难以接受”，它到底想告诉我们什么呢？
该研究指出肌钙蛋白（cTn）相对CK-MB，对诊断心肌损伤具有更高的特异性和敏感性，cTn除了对心肌损伤的诊断价值高还能判断院内死亡和疾病严重程度。研究者表示美国目前已有多个医疗学术中心已取消常规的CK-MB测试，并发布了这类患者的安全性数据分析结果。
事实上，取消CK-MB检测的呼声由来已久。
在2014年，AHA/ACC指南已指出，CK-MB对于诊断心脏病发作没有额外价值。
然而，尽管各指南取消CK-MB的呼声较高，但据美国2000个临床检测中心的调查数据显示，仍有77%临床医生会选择检测CK-MB，大部分临床医生还是认为CK-MB对诊断有所帮助。
令人惋惜的是，我国还有相当一部分医院尚未开展肌钙蛋白的检测，作为医疗人员的你如何看待？
临床上根据胸痛时心电图的表现，将ACS分为ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死及不稳定心绞痛。下面，笔者重点介绍下ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断指标。
STEMI的典型症状为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛（通常超过10-20 min），可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。
应注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗死(特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者)。
应密切注意生命体征。观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部哕音i心律不齐、心脏杂音和奔马律；评估神经系统体征。建议采用Killip分级法评估心功能(表1)。
表1
① ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；② 宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的额导联上出现；③T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。这只是针对ST段抬高型心肌梗死，而对于非ST段抬高的急性冠脉综合症(NSTE-ACS)的诊断，主要依赖的就是①和③了。
此外，需要注意的是，首次心电图不能明确诊断时，需在10-30 min后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。
心肌标志物包括血清心肌酶谱与心肌肌钙蛋白（cTn），其改变对心肌损伤早期预测十分重要。
心肌酶谱一般包括天冬氨酸氨基转移酶(AST)、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）、α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）及肌红蛋白（Mb）。
我国《2015 年急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》指出，cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在STEMI症状发生后2-4 h开始升高，10-24 h达到峰值，并可持续升高7-14 d。
肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移(14 h以内)。CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死。
超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层(I，C)。
必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者，不需等待心肌损伤标志物和(或)影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。
STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病(如反流性食管炎)等引起的胸痛相鉴别：
▷ 向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无典型的STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。
▷ 急性心包炎表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。
▷ 肺栓塞常表现为呼吸困难，血压降低，低氧血症。气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。
▷ 消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。
