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急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，随着时间持续心肌细胞损伤不断增加，因此急性心肌梗死（AMI）发病后能否及时快速的识别、诊断和处理，是影响救治效果的关键。 一、时间延误 STEMI救治的时间延迟因素：①患者延误：即症状发作和首次医疗接触（FMC）的延误；②FMC至再灌注治疗之间的延误：不能及时正确的诊断，是延误的重要原因。 对于胸痛及AMI无系统认识，不能及时做出正确诊断，造成很多误诊、漏诊，尤其是首发症状表现为下颌、背部、上腹部疼痛的非典型心肌梗死最常见。因此，下颌到肚脐以上的剧痛，都应排除AMI。 二、MI的初步诊断 1.症状 典型症状：胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛，可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含服硝酸甘油不能完全缓解。 应注意，不典型疼痛部位和表现，及无痛性心肌梗死（特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者）。 2.心电图（ECG） 仍是目前诊断AMI的最主要手段。 （1）指南推荐 必须在FMC的地方10分钟内完成首份ECG，必要时行18导联ECG检查；对所有疑似STEMI患者应尽快启动心电监测。 （2）AMI的ECG演变和分期 AMI时ECG图形及其演变呈现特征性动态变化（图1），对确定诊断、指导治疗及评估预后均非常有价值。  图1 心肌缺血、损伤和梗死的ECG演变，如图2所示  图2 ①早期（超急期）：症状发作后数分钟至数小时，ECG可见高尖T和（或）斜升的ST段，但不出现异常Q波。 ②急性期：症状发作后数小时至数天，ECG的ST段升高呈单向曲线伴异常Q波，直立的T波开始倒置并加深至ST段逐渐恢复到等电位线。 ③近期（亚急性期）：症状发作后数周至数月，ECG的ST段恢复至等电位线，坏死型Q波持续存在，倒置T波逐渐变浅。 ④陈旧期：MI后数月至数年，ST-T段恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，多数残留异常Q波（异常Q波：Q>1/4R，>0.04s，或Q波有切迹）。 （3）STEMI心电图特征 ①对疑似STEMI的胸痛患者，应在FMC后10分钟内记录12导联ECG[下壁和（或）正后壁MI时需加做V3R～V5R和V7～V9导联]。 ②典型的STEMI早期ECG表现为ST段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁MI时，ST段变化可以不明显）；超急期ECG可表现为异常高大且两支不对称的T波。 ③首次ECG不能明确诊断时，需在10～30分钟后复查；与既往ECG进行比较，有助于诊断。 ④左束支阻滞患者发生MI时，ECG诊断困难，需结合临床情况仔细判断。 ⑤建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。 （4）不典型ECG表现 对于有进行性心肌缺血体征和症状的患者，需要及时处理的不典型ECG表现如下： ①左束支传导阻滞（LBBB）：临床怀疑进行性的心肌缺血伴有新发或推测新发LBBB的患者，应及时考虑再灌注治疗，最好行急诊冠脉造影，如不能造影则行静脉内溶栓。 ②心室起搏心律：心室起搏心律有可能影响判断ST段改变；对已不依赖心室起搏的患者，如果不延误侵入性检查，可考虑给起搏器重新编程以便评估固有心律时的ECG改变。 ③仅有持续缺血性胸痛：极早就诊的患者，注意超急性期T波改变；一些真正有冠脉急性闭塞和进行性MI（如旋支闭塞、移植静脉、左主干闭塞）的患者可能表现为非ST段抬高。 ④孤立后壁MI：在V1～V3导联出现孤立的ST段压低≥0.05mV，应当作为STEMI处理，并推荐加做后胸壁导联[V7～V9≥0.05mV（<40岁的男性≥0.1mV）]。 ⑤aVR导联ST段抬高：8个及以上体表导联出现ST段压低≥0.1mV，伴随aVR及/或V1导联ST段抬高而其它导联ECG无显著改变，提示由多支血管或左主干冠脉闭塞所致的缺血。 3.心肌损伤标记物检查 首选肌钙蛋白（T或I），尽快采血查血清标记物，随后立即启动心内科会诊，再灌注治疗。不应因等待检测结果，而延迟治疗。 （1）cTn 是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在STEMI症状发生后2～4小时开始升高，10～24小时达到峰值，并可持续升高7～14天。 （2）肌酸激酶同工酶（CK-MB） 判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化，溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（14小时以内）。CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死。 （3）肌红蛋白 有助于STEMI早期诊断，但特异性较差。 4.体格检查 有无皮肤湿冷，面色苍白，烦躁不安，颈静脉怒张；听诊有无肺部啰音，心律不齐，心脏杂音和奔马律；评估神经系统体征等。 5.其他辅助检查 超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。 |
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