第五章 祛暑剂定义治疗暑病的方剂。 适用病证夏月暑热证。 这一章的一类方香薷散，包括它的附方新加香薷饮。二类方是清暑益气汤。但如果孤立的讲这两个方，那整个暑病从治法角度的全貌，就不是很清楚。所以以这两个方为重点，概括性讨论一下暑病特点，和它适应的治法。 暑病特点
主要为阳热之证。所以祛暑清热，是它一个比较基本的治法。由于它性质属于阳热，过去也有归于清热剂范围的。二，暑多夹湿，暑天，特别是到长夏，往往多夹湿，天暑下迫，地湿上蒸，人在气交之中。多为暑病夹湿这个特点。所以治疗祛暑的方，经常要结合一些利湿化湿。三，暑天人们容易贪凉饮冷，也就是说乘凉 太过伤寒了，或者过分吃冷的东西，饮冷，容易受寒。所以暑天反而还多兼夹表寒之证。容易发生，形成一种寒包火。有两种情况，一种呢，没有感受暑热，在暑天 感受表寒，一种情况，感受暑热又兼夹表寒，所以要在祛暑解表上和一般解表不同，有它特定的一些治法。 过去教材的祛暑剂里面，分为四节；祛暑清热、祛暑利湿、祛暑解表和祛暑益气，盖括来清暑益气养阴。现在这个教材，就没也系分这个节了。 暑病治法针对四个特点，产生四个方面相应的方剂。祛暑清热用了清络饮，清络饮是一张当年宫廷的清凉饮料，用的东西都是新鲜的，现在要是叫你 一下子把这新鲜的六样东西找全还不太容易。有些还不是光你经济条件好，就能解决。两张皮，两朵花，两片叶子，加起来是六味药，有祛暑清热作用。花叶类能够 透热。加上芳香的，暑天多湿浊秽浊，兼顾这一特点。这是祛暑清热代表方。 祛暑解表是我们等会要讲的，香薷散和新加香薷饮这个附方。这作为来概括暑病外感特点，和它的治法。 祛暑利湿是针对暑多夹湿，甚至于有些医家称“暑必夹湿”。当然还是暑多夹湿比较准确。采取既清暑热，又特色在于利水相结合。使暑热之邪从小便排出。基础方像六一散，常用方还包括桂苓甘露饮。桂苓甘露饮就是一个由祛暑清热，清气分热力量较大的“三石”，和五苓散、六一散这些的结合，体现出祛暑 清热方法，和较强的利水渗湿方法的结合。 清暑益气养阴方面，以清暑益气汤为代表。既清暑热，又兼顾气阴两伤。 这样四个方面的方剂，概括了暑病的治法。我们这里重点讨论，第一个祛暑解表的香薷散，二类方是清暑益气汤，其余方剂作为三类方，自学的内容。 暑病治法特点
暑为六淫之邪，我们说包括祛暑清热。用药都尽可能要有清透的特点。暑病，暑为阳邪，很容易伤气伤阴，所以要及时的照顾气阴，暑为阳邪，暑气通于心， 所以要保护心神，伤暑心神病变产生较快，暑多挟湿，要分清暑热和挟湿轻重主次这一特点，这在祛暑剂的概述里面有具体的讨论。这里引用了一些话，就针对前面 讲治法特点里，古代医家一些看法。
这是前人简要的讲治暑。 暑病挟湿，既不可过于温燥，亦不宜过于甘润。应该说，挟湿应该要燥湿，但是不可过于温燥，暑病因为伤阴，也不可过于甘润。甘润碍湿，这都是用药的一些特点。既要解决问题，又不能太过。兼顾到它的可能产生的或者过温燥伤津，或者过甘润以后滋腻的不良反应。 祛暑剂分类
祛暑解表：香薷散 《太平惠民和剂局方》
[组成]香薷去土一斤(500g)
[用法]上为粗末，每服三钱(9g)，水一盏，入酒一分，煎七分，去滓，水中沉冷。连吃二服，不拘时候(现代用法：水煎服，或加酒少量同煎，用量按原方比例酌减)。
〖方歌〗 三物香薷豆朴先，散寒化湿功效兼， 若益银翘豆易花，新加香薷祛暑煎。 [功用]祛暑解表，化湿和中。
[主治]阴暑。恶寒发热，头重身痛，无汗，腹痛吐泻，胸脘痞闷，舌苔白腻，脉浮。
病机分析 ┌夏月感寒，邪滞肌表──故恶寒发热，无汗，身痛头重，脉浮。 │夏月渴喜冷饮，湿伤脾胃，气机不畅──则胸闷泛恶，腹痛吐泻。 └舌苔白腻──为寒湿之候。 ┌君──香薷，辛温芳香，解表除寒，祛暑化湿，是夏月解表之要药。 │ │臣──厚朴，苦辛而温，行气除湿，内化湿滞。 │ └佐──白扁豆，健脾和中，渗湿消暑。 入酒少许同煎，增强散寒通经之力。 三药合用，共成祛暑解表，化湿和中之剂。 文献摘要 《成方便读》：“此因伤暑而兼感外寒之证也。夫暑必挟湿，而湿必归土，乘胃则吐，乘脾则泻。是以夏月因暑感寒，每多呕泻之证，以湿感于内，脾胃皆困也。此方香薷之辛温香散，能入脾肺气分，发越阳气，以解外感之邪。厚朴苦温，宽中散满，以祛脾胃之湿。扁豆和脾利水，寓匡正御邪之意耳。” 主证分析
功用
香薷散里，以化湿为主，兼顾苦燥淡渗，用香薷做君药，香薷可以外散风寒。而且又能芳香化湿，芳化湿邪，通过化湿和中，外散风寒。它有“夏月之麻黄”的说法。夏天不用麻黄用香薷。那它这个发散表寒是针对表实证。风寒表实证。前面主治里面谈到它是无汗。 运用 〖附方〗新加香薷饮 附方这个新加香薷饮证暑天是很常见的。新加香薷饮过去正方，现在作为附方。因为香薷散是基础方，下面这个就是常用方。 从病机来说，新加香薷饮和香薷散不同。它首先有伤暑的前提。也就是暑热，内有暑热，伤暑这个前提，又加感受风寒。所以新加香薷饮治法体现辛凉、辛温复合的。辛温复辛凉法。就是说，你本身有暑热要清，又外面寒包火，有表寒要散。这两个结合，所以祛暑解表，清热化湿。清暑热散表寒结合。 主治症状，暑温挟湿，复感于寒。总的来说，就说内有暑热，外有表寒，又兼夹湿邪，这类发热头痛，发热较高。临床看发热较高。由于外来还有风 寒表实，所以恶寒无汗，口渴面赤是一种暑热较重，胸闷不舒是挟湿，包括舌苔白腻，从脉象来说，有表证脉浮，暑热脉数。结合起来，反应出浮数的特点。这类证 在夏天并不比香薷散证少，还比较多的。 这类证候，由于它寒热夹杂，表寒内热，又夹湿，所以热势往往起伏，退热又容易反复。新加香薷饮势在香薷散基础上，增加银花、连翘，银花、连 翘可以清内热，增加它清热作用。同时这个清热，用连翘可以外透。香薷是用来发散风寒，又能化湿。香薷、扁豆、厚朴是香薷散。加了银花、连翘，把扁豆用花， 增加它的化湿作用。花一类能轻清宣透，透邪化湿，这个作用。 新加香薷饮寒温并用，说它辛温复辛凉法。辛温辛凉相结合。用于夏月外感风寒表实，本身又有内伤暑热的基础。外寒内热，这一个常用方。 这类证小儿还发生挺多，夏天，因为它是暑热很重的时候，他是稚阴稚阳之体，易寒易热。一受热，暑热的基础经常容易存在，又加上不足以适应外来气候变化，感受风寒的机会也比较多。特别是小孩子，夏天很热，大人抱着就睡着了。一下子反而感了寒，气候变化。 这类病证中医有它的优势，因为我们，比如和西医一起治疗当中，西医方法治疗他的热，由于挟湿，又是表里同病，看看退下去了，烧又起来了，在过去治过一些这样的病例。 当一遇到高烧到39度多，我们一些研究生，或年轻老师去看的时候，把小孩抱来，我记得最清楚，有个一岁左右的小孩子，父母本身还是华西医科大学毕业的，在当地医院里当医生，那时候我刚到那个地方，前前后后小孩发热快一周了，天天输液，刚一抱来，一看温度挺高，我们有两位研究生，也就是说，已经工作、教学，临床以后好几年了。又来读研究生的。马上本能反应，“哦，这个赶快用安乃近滴鼻子，或者用什么什么，就说西医方法。我们汽车停下刚出来，小孩子抱来，我当时挺不高兴，我说人家找你干什么？人家父母都是西医，他想不起来要你教？后来，我说把小孩子抱到医院去，这个路上，我去看，他们要跟着去， 我说你们不要去。因为一去又是一套西医的方法。你西医又不如人家西医，中医方法你又不熟，两个皮都没弄好，结果临床看了看，很明显的一个新加香薷饮证。暑假的时候带他们去实习，很明显，不出汗，发烧，挟湿。到下午五点烧高了，早上退一些。西医他也用点什么银柴针剂，这些它就算中药了。其他西医的针对性，一些对证措施，补液，这些支持的，有在用。特效方法很少。所以根据舌边尖偏红，发热较高，无汗，为什么无汗，外邪郁遏，那就是个新加香薷饮证，这个基础上， 由于发热高，加生石膏。而由于小儿发烧较高，又好几天反覆，里面有加一点点羚羊角粉，考虑不要动风，热极容易生风。加一点这个。要在过去工作医院里，有犀角肯定加一点点，冲服的话，退烧又快，而且保护心神，防止动风，很好。羚羊角也能起到这个作用，量很少。因为这个阶段，它毕竟还是一种先安未受邪之地这种想法。 开了以后，我就回到住的地方，他们问，老师开的什么方？我说明天再看，第二天早上去，当然发烧退到38度，孩子父母说，他平时到上午也能到38度多一点，那我说再吃。头天去，下午，傍晚吃了一付，第二天又吃，下午开始，温度并不那么高了。这个小孩整个结束就是用中药一周。两三天就出院了。一周就基本上是，后期的调理脾胃。 所以后来新加香薷饮这种治法，这个方，很多当地的西医，他们也说用这个方。我说，这个方你还要必须加减方法，这个要掌握。不是笼统什么都用这个方。新加香薷饮对夏月感寒，内有暑热这个基础表实证，这是不错的。第二天学生去看，研究生看了一看，喔，新加香薷饮，后来效果出来了，他们对新加香薷饮印象都非常深了。所以方剂学在很多地方，用了就知道这个体会了。 香薷散,香苏散,藿香正气散功效区别香薷散祛暑解表，化湿和中,用于阴暑，证见恶寒发热，腹痛吐泻，头重身痛，无汗，胸闷，舌苔白腻，脉浮 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 清暑益气(养阴):清暑益气汤 〖方源〗《温热经纬》
湿热证，湿热伤气，四肢困倦，精神减少，身热气高，心烦溺黄，口渴自汗，脉虚者，东垣用清暑益气汤主治。 〖方歌〗王氏清暑益气汤，善治中暑气阴伤， 洋参冬斛荷瓜翠，连竹知母甘粳襄。 〖病机〗 暑为阳邪，主升主散，暑热过甚，热蒸外越 ── 腠理开而多汗 汗泄太多，伤津耗气 ── 口渴少气，体倦 暑热内侵 ── 身热、心烦 暑热下达 ── 尿赤
〖附方〗清暑益气汤（《脾胃论》） 历史上应该说有几个清暑益气汤，主要的有两个。我们这里《温热经纬》的清暑益气汤，过去也叫王氏清暑益气汤，有的教材写王氏清暑益气汤，以区别于李东垣的 清暑益气汤。这两个方，王氏清暑益气汤本源是从薛生白《湿热病篇》的方来的，《湿热病篇》应该说是治湿热，李东垣的清暑益气汤，燥湿力量比较强，所以他突 出在暑湿。王氏清暑益气汤根据薛生白《湿热病篇》的方，薛生白用来治湿热，是湿热的后期，后期湿不重了，也就化燥伤气伤阴了，气阴两伤比较突出。所以这两 个方有不一样的。王孟英《温热经纬》用来治疗暑热伤气伤阴，主治和李东垣的有差别。
这个方的侧重点是暑热，以暑热气阴两伤为主。这个暑热可以有发热，暑热扰心，暑气通于心，可以心烦、脉数。这反映暑热本身的表现。伤气、伤津反映出 一组基础气虚表现。由于汗多，津伤引起气伤，体倦少气，精神不振，精神萎靡，津伤可以口渴，小便短赤，暑热汗多，所以体现的脉像偏虚脉，脉虚数。 清暑益气汤的构成，就分三部分，临床表现构成这个证候。所以这个方定为二类方，主要体现一些暑病用药的特点，和它的基本治法。针对证候构成的这三个方面。 功用清暑益气，养阴生津 方解
西瓜，我们说它是天生白虎汤。西瓜翠衣，西瓜皮，外面绿的那一层，擅长清解暑热。西洋参益气养阴，联合起来，照顾到暑热引起的气阴不足。作为君药。 臣药有两组。臣药主要是考虑伤阴。暑热伤阴是证候表现当中，一个很重要的方面。伤气，往往跟伤阴，阴液损耗有关。麦冬、石斛是用来养阴为主的。荷梗既能清解暑热，也有一定行气作用，说它中空通气。 黄连知母是清解暑热，也是常用药。黄连配合竹叶能够清心。知母有一定的滋阴作用。竹叶清心利水，甘草粳米联合起来益气养胃。和药，安中。粳米还能补充津液。 整个方来讲，治法、配伍比较清楚，围绕着暑病伤气、伤阴，清暑益气汤构成有点像竹叶石膏汤，竹叶石膏汤在包括温热病，温病，也包括暑病，到后期，这个气阴两伤阶段用的. 清暑益气汤和竹叶石膏汤的区别竹叶石膏汤在清解暑热方面，没有清暑益气汤的力量强，因为清暑益气汤黄连、知母都配在里面，和西瓜翠衣 结合。养阴清暑力量要比竹叶石膏汤强。但竹叶石膏汤，它照顾到胃气上逆。它考虑用半夏针对这种胃气上逆，所以结合和胃降逆，从病机上作为兼证，还有胃气上逆的特点，而且这两个方，竹叶石膏汤用的季节，各类的温病伤气伤阴，温热后期都可以使用，这个方是暑病的一个专用方，因为过去来讲，西瓜翠衣暑天才有。不像现在一年四季都买得到西瓜。从清暑益气汤也体现出这个君药，它不一定是价值很高的君药。西瓜翠衣和西洋参，两个都姓西，一个是非常贵的，一个非常便宜。 到现在，西洋参以家种为主的。价格大概降低了。但是从两个药的价值来说，还是比较悬殊。但只要能够针对病机，都可以作君药。 中医用药，他并不是单以贵贱。 所以从清暑益气汤也反应出很多特点。所以暑病伤及气阴，一般用王氏的清暑益气汤为好。要挟湿重的，当然李东垣的清暑益气汤，有它这个特色。所以在祛暑剂里 面，我们主要讨论这两个方了。王氏的清暑益气汤， 运用辨证要点体倦少气，口渴汗多，脉虚数。 随证加减
使用注意暑病挟湿不宜使用。(因为比较干润) 临床使用时以气阴两伤，暑天这个季节气阴两伤，为它辨证的要点。 |
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