温下温脾汤、三物备急汤

温脾汤
《备急千金要方》

    〖方源〗《备急千金药方》卷十三·心腹痛：腹痛脐下绞结，绕脐不止。
    [组成]大黄五两(15g)  当归  干姜各三两(各9g)   附子  人参  芒硝  甘草各二两(各6g) 

    [用法]上七味，口父咀，以水七升，煮取三升，分服，一日三次(现代用法：水煎服)。
    〖方歌〗温脾参附与干姜，甘草当归硝大黄，
　　　　    寒热并行治寒积，脐腹绞结痛非常。

    [功用]攻下冷积，温补脾阳。

    [主治]阳虚寒积证。腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。
【病机分析】本方治证系有脾阳不足，寒积中阻所致。
           －寒食冷积阻于肠间，阳气失运——便秘腹痛，绕脐不止。
          │
           －脾阳不足，不能布达四肢——手足欠温，脉沉弦。

    [方解]


 
    本方证因脾阳不足，阴寒内盛，寒积中阻所致。
    寒实冷积阻于肠间，腑气 不通，故便秘腹痛、绕脐不止；
    脾阳不足，四末失于温煦，则手足不温；
    脉沉弦而迟，是阴盛里实之征。
    本方证虽属寒积便秘，但脾阳不足是为致病之本，若纯用攻下，必更伤中阳；单用温补，则寒积难去，惟攻遂寒积与温补脾阳并用，方为两全之策。
    方中附子配大黄为君，用附子之大辛大热温壮脾阳，解散寒凝，配大黄泻下已成之冷积。
    芒硝润肠软坚，助大黄泻下攻积；
    干姜温中助阳，助附子温中散寒，均为臣药。
    人参、当归益气养血，使下不伤正为佐。
    甘草既助人参益气，又可调和诸药为使。诸药协力，使寒邪去，积滞行，脾阳复。
    综观本方，由温补脾阳药配伍寒下攻积药组成，温通、泻下与补益三法兼备，寓温补于攻下之中，具有温阳以祛 寒、攻下不伤正之特点。

    本方与大黄附子汤同属温下剂，都能主治寒积便秘。
本方是由脾阳不足，中气虚寒，而致冷积内停，证属虚中夹实，故方中配以干姜、人参、甘草以顾护中阳；大黄附子汤为寒积里实证，证实无虚，故配细辛辛温宣通，助附子散寒止痛。

    [运用]

    1．辨证要点  本方为治疗脾阳不足，寒积中阻的常用方。临床应用以腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉沉弦为辨证要点。

    2．加减变化  若腹中胀痛者，加厚朴、木香以行气止痛；
                 腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸以增强温中祛寒之力。

    3．现代运用  本方常用于急性单纯性肠梗阻或不全梗阻等属中阳虚寒，冷积内阻者。

    [文献摘要]

    1．原书主治  《备急千金要方》卷13：“治腹痛，脐下绞结，绕脐不止。”

    2．方论选录  朱良春，等《汤头歌诀详解》：“温脾汤是四逆汤(姜、附、草)加人参、当归、大黄、芒硝四药所组成。四逆汤功能温脾祛寒，加大黄、芒硝，是取其泻下除积， 加人参、当归，是取其益气养血。由于四逆性属温热，可以改变硝、黄苦寒之性，所以本方功专驱逐寒积，属于温下的范畴。假使热实里结，津伤便秘，当用寒下 剂，而决非此方所宜。’
    3.成方便读》：“此方治寒积之一法也。凡积之所成，无不由于正气之虚，故以参、甘培其气，当归以养其血，使气血复其常度，则邪去而正乃不伤。病因寒起，故以姜、附之辛热，使其走者走，守者守，祛寒散结，纤悉无遗，而后硝、黄导之，由胃入肠，何患乎病不去哉！”

    [临床报道]

    薛氏用本方为主治疗9例小儿麻痹性肠梗阻，患儿年龄3~16个月，平均9.8个月。病因中毒性消化不良4例，重症肺炎、霉菌性肠炎并Ⅱ度营养不良各2例； 急性菌痢并急性肠炎1例，其中病危5例。用药1-3剂后，肠鸣音恢复，排气排便、腹胀基本消失者7例无效2例。[薛昌森．温脾汤为主治疗小儿麻痹性肠梗阻 9例。中医杂志  1993；(1)：24]

    [实验研究]

    通过临床观察，温脾汤有改善肾功能、改善血液流变学指标的作用。用温脾汤治疗的慢性肾功能衰竭(CRF)证属脾肾虚衰、湿浊内生者，全血粘度、血浆粘度、 红细胞聚集指数、红细胞电泳均显著降低，而对照组这方面作用不明显。说明温脾汤有改善CRF高粘血症的作用。其作用机理可能是通过调整整体状态、改善肾功 能、改善体内“粘、聚、集凝”状态，达到改善CRF患者高粘血症的作用。由于全血粘度增高可增加外周血管阻力使血压升高，甚至诱发高血压脑病，所以对 CRF患者能在肾功能改善的同时，降低全血粘度，这对治疗CRF很有意义。[徐书立．温脾汤对慢性肾衰病入血液流变学的影响。中医研究  1999；12(6)：22]
    [注意事项]
1. 凉寒药用量小于温热药量。
2．《千金要方》另一“温脾汤”。


主证病机分析 阳虚寒积证。

寒积阻滞于肠道 ─ 腹痛便秘，脐下绞痛，绕脐不止。

脾阳不足 ─ 手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。

有的说它阳虚冷积，便秘，这个区别就是说，既有寒积，寒积是属于实的方面。又体质基础是阳虚，阳气不足，所以温脾汤的寒，很重要 是个寒从中生为主的。即使临床上温汤证的诱发也有可能跟饮食的不注意有关，但是它的寒的来源，主要的还是由于阳虚造成。阳虚不能温通，寒积阻滞于肠道，造成腹痛便秘。脐下绞痛，绕脐不止。温脾汤这种腹痛，由于有实邪，所以比起单纯的，比如中焦虚寒，脾肾阳虚，它那种腹痛，绵绵作痛，喜温喜按，那个不同。这个腹痛要比较，因为有实邪，所以相比理中汤，理中丸那一类腹痛要重一些。但是一般也不是很剧烈的。

脾阳不足，表现会伴随有一组中焦虚寒的症状。中焦虚寒就是手足清冷或手足不温，苔白不渴，脉沉或迟这一类基础的中焦虚寒证。

但中焦虚寒证，比较典型是四肢不温，四肢清冷，吐利腹痛。这里由于有阳虚，寒从中生，不能温通，寒性凝滞，导致了腹痛便秘。所以它主要反映，基础的中焦虚寒证加上腹痛、便秘了。当然这一类情况，它一般都喜温的。针对这种中焦虚寒为主造成的冷积便秘，冷积要功下，中焦虚寒要温补脾阳。内生之寒，温补结合。

功用

功下冷积，温补脾阳。

方解

大黄	附子	芒硝	干姜	人参	当归	甘草
君		臣		佐		使

整个方基本上是温阳的方。仲景在像四逆汤这类基础上，发展组合起来的。现在我们选这个方，是《千金方》上的。含有芒硝、当归的。去掉芒硝、当归， 《千金方》还有一个温脾汤，过去教材有时候也选这个。这张方，温下、攻下力量强一点。因为它不仅有大黄，还配合了芒硝，所以整个这个方，从它的组成来看， 大黄、附子仍然是大黄附子汤的结构。从成药来看，用芒硝来增强大黄的功下力量。用干姜来增加附子的温里祛寒力量。实际上，姜、附同用，温里祛寒力量很强， 大黄芒硝联用，泻下积滞作用也强。所以这个方比起原来五版的温脾汤选用的，它攻下力量，攻下冷积力量要强一些，人餐当归体现出对里寒证，寒从中生的一种温补结合的基本治法。所以这个方温补结合的治法，和前面的大黄附子汤的温散结合的治法，针对寒邪来路不同，也针对了寒实，和兼有虚寒的这种区别。温脾汤里的 寒，它形成有虚寒的特点。尽管由于这个虚寒，导致冷积内停，要温补和攻下相结合。

方里的使药是甘草。甘草既帮助人参补气，和附子干姜构成温补结构。又能调和药性，调和寒热两类药。这是温脾汤的一个基本结构。

配伍特点

温通、泻下、补益三法兼备，寓温补于攻下之中，温阳以祛寒，攻下不伤正。

温、下、补，寓温补于攻下之中，也就是说温里祛寒，和泻下相结合，大黄虽然是苦寒的，但和附子干姜联用，去性取用。整个方温阳以祛寒，攻下不伤正。实际上还是在过去经方的药物配伍特点，和基础方的结构，这三方面发展来的。

大黄附子汤和温脾汤的比较

	大黄附子汤	温脾汤
治法	温下和温散的结合	温下和温补的结合
针对病机	寒积里实，纯属实证 即使寒邪伤阳，程度也不重	中焦虚寒体质引起的寒积在胃肠
主治证候	实证，脉弦紧，可以阳郁产生发热，阳气不达而手足逆冷，腹痛便秘	明显的中焦虚寒表现(舌脉，四肢不温，喜温)，腹痛便秘

大黄附子汤是温散结合，温脾汤是温补结合，都是温下，都是大黄附子相配。

运用

辨证要点

腹痛、便秘、手足不温，苔白、脉弦。

实际上，温脾汤证一般腹痛程度比大黄附子汤证是要轻一点。反应脉像它强调弦，不是强调紧。现在有些临床，像胃癌病人到后期，经常容易出现大 便秘结，看起来像燥屎，这种不能单纯的寒下，要温通。如果单纯用寒下，往往造成反而肠滑失禁，过去我们看过，就是说单用大黄，番泻叶泡水吃了以后，开始大 便困难，一下子变成失禁，小便反而不利了。回过头来用像理中和补中益气，结合起来调整。所以温下、寒下不能乱用。温下是用苦寒辛温这一类相结合，这是温脾 汤辨证要点。应该说是一组基本的中焦虚寒证。加上腑气不通。

运用─加减

如果冷积重，加上阻滞气机，厚朴、木香，这个前面讲过，气滞，和大黄附子汤加味相近。

腹中冷痛喜温，加肉桂，吴茱萸。有些人主张，就是说不光大黄附子汤，或温脾汤，都可以加吴茱萸。它能够温肝胃，特别是大黄附子汤，有的医家方论说它涉及胁下’涉及厥阴，大便便秘不通，可以胃气上逆，肝胃之气上逆，主张配吴茱萸。

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三 物 备 急 汤　▲

〖方源〗《金匮·杂疗方第二十三》见“千金”，司空裴秀为散用亦可。先和成汁，乃倾口中，令从齿间得入，至良验。
〖释名〗饮食不调，食停肠胃，以致上焦不行，下脘不通，为卒起暴急寒实之病，非速投本方，不能获效，方名“备急”，即是此意。
〖组成〗大黄　　一两　　　干姜　一两 　　　巴豆　一两，去皮心，熬，外研如脂　
〖用法〗先捣大黄、干姜为末，研巴豆中，合治一千杵，用为散，蜜和 丸亦佳，密器中贮之，勿令泄。用时以暖水若酒服大豆许三、四丸，或不下，捧头起，灌令下咽，须臾当瘥；如未瘥，更与三丸，当腹中鸣，即吐下便瘥；若口噤， 亦须折齿灌之（现代用法：上药共为散，成人每服0.6～1.5g，小儿酌减，用米汤或温开水送下；若口噤不开者，可用鼻饲法给药）。
〖方歌〗三物备急巴豆研，干姜大黄不需煎，
　　　　猝然腹痛因寒积，速投此方急救先。
〖主治〗寒实腹痛。卒然心腹胀痛，痛如锥刺，气急口噤，大便不通。
［病机分析］
①恣食寒滞之品，致寒滞食积阻滞肠胃，使肠胃升降气机痞塞不通，则心腹涨痛，二便不通。
②寒为阴邪，其性收印，寒入与内，与食积滞于肠胃，阳气不通，气血暴阻，故腹痛急暴。
〖功用〗攻逐寒积。

　┌君——巴豆辛热峻下，开通闭结。
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　├臣——干姜辛温，温中，守而不走，以顾脾阳，助巴豆以祛寒。
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　└佐使——大黄苦寒，荡涤肠胃，推陈致新，且能监制巴豆之辛热毒性，缓和巴豆峻下之性。
　　三药配合，力猛效捷，为急下寒积之峻剂。

运用
1. 本方专为寒实冷积，暴急之证而设。以卒然心腹胀痛，大便不通，苔白，脉沉实为证治要点。孕妇、年老体弱，以及暑热时疫所致的心腹卒痛，均当忌用。
2．可用于食物中毒、急性单纯性肠梗阻属寒实内结者。
注意事项

1. 本方重点在于攻除冷积，服后或吐或泻，务使邪去正安，所以方后云：“当腹中鸣，吐下便瘥。若口噤，亦须折齿灌之。” 2．方名之意，是因虽三药制为丸剂，但力猛效捷，可备寒实急证之用，故名三物备急丸。正如汪昂所说：“三药峻厉，非急莫施，故曰‘备急’”。

文献
    《古方八法举隅》对本方的论述：“本方取干姜以益其温，大黄以益其泻，巴豆即已暴悍，干姜、大黄愈助长其势焰，便可靡阴不消，靡坚不破。”
　　《医方集解》：“此手足阳明药也。大黄苦寒以下热结，巴豆霜辛热以下寒结，加干姜辛散以宣通之，三药峻厉，非急莫施，故曰备急”。