温下大黄附子汤

各论 第二章 泻下剂 第二节 温下剂

含义：温下剂是以温里散寒药与泻下通便药配伍组成，具有攻下冷积的作用，主治脏腑间有寒冷积滞的里寒实证。温下剂适用于因寒成结之里实证，症见大便秘结、脘腹胀满、腹痛喜温、手足不温、甚或厥冷、脉沉紧。寒邪非温不化、积结非下不去的情况下，必须用温下法（温散寒结、下其里实）。
用药规律：常用泻下药配伍温里药组成方剂，如大黄附子汤、温脾汤。若暴病邪盛，寒实壅积，又当以辛热峻下药巴豆为主，猛攻急下，代表方如三物备急丸。若宿冷久积，虽下利久不止，而实积仍在者，温下之时，还必须配合甘温益气之品。
　　代表方剂：　
　　大黄附子汤　　　　　　　　　温脾汤　　　　　　　　　三物备急汤

适用病证

里寒积滞实证。

温下法针对了里寒积滞，里寒积滞还是以实证为主。当然其中有虚实夹杂的，比如像温脾汤。但做为下法，它针对的还是以积滞实证为主。这里谈到里寒积滞，里寒的形成，还要有个寒的来路。我们前面说，里寒证形成，有外来直中的，有寒从中生的。所以这个里寒积滞实证，在临床上要首先区分，这个寒是外来的，还是内在阳气不足产生的。外来之寒，温必兼散。 内生之寒，温必兼补，要温补结合。

从功用上看，一个大黄附子汤，一个温脾汤。温脾汤是温补结合的，大黄附子汤是温散结合的，相比来讲，大黄附子汤是一种寒实积滞，也是里寒积滞实证。温脾汤是虚实夹杂证，这是两方面的一种治法的代表。

大黄附子汤

〖方源〗《金匮要略》　《金匮·腹满寒疝宿食病脉证治第十一》：胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。
〖组成〗大黄　三两　[9g]　　　　　　附子　炮　三枚　[9g]　　　　　细辛　二两　[3g]
〖用法〗以水五升，煮取二升，分温三服。若强人煮取二升半，分温三服。服后如人行四、五里，进一服。
〖方歌〗金匮大黄附子汤，细辛散寒止痛良，
　　　　冷积内结成实证，攻专温下妙非常。

〖主治〗寒积腹痛。便秘腹痛，胁下偏痛，发热，手足不温，舌苔白腻，脉弦紧。
〖功用〗温阳散寒，泻结行滞。

方解　
　　　┌附子 ── 辛热以温里散寒，治心腹冷痛。
　　　│
　　君┤
　　　│
　　　└大黄 ── 荡涤积结。
　　二药合用则寒积可去，同时元阳又不致随攻下而脱。
　　臣佐 ── 细辛　辛温宣通，散寒止痛，协助附子以增强散寒作用。
　　大黄虽为苦寒之品，但配伍附子、细辛辛散大热之品，则制其寒性存其走泄之性。三味协力，共成温散寒凝，苦辛通降之剂。寒实积滞所致的便秘，在非温不能散其寒，非下不能去其实的情况下，使用本方最为恰当。

运用
1. 临床以便秘腹痛，手足不温，苔白腻，脉弦紧为证治要点。
2．以本方加减治疗胆绞痛、胆囊术后综合征、慢性痢疾、尿毒症等属寒积者，常获良效。

随证加减：
腹痛甚，喜温，加肉桂；
腹胀痛，加厚朴、木香；
体虚或积滞较轻，可用制大黄；
体虚甚，加党参、当归。

文献
　　《成方便读》：“胁下偏痛，发热，其脉弦紧，此阴寒成聚，偏着一处，虽有发热，亦是阳气被郁所致。是以非温不能散其寒，非下不能去其积，故以附子、细辛之辛热善走者搜散之，而后大黄得以行其积也。”



大黄附子汤属二类方。主要掌握它证候形成特点，和它的用药特点。

主证病机分析

寒积里实证

• 寒邪积滞，阻于肠道─腹痛便秘。
• 寒滞厥阴─胁下偏痛
• 寒凝气滞─发热，手足厥冷
• 寒实佐证─苔白腻，脉弦紧。

    主治证的病机特点，寒积里实证，对这个证的认识，历来讨论的比较多，有几个疑点，首先一个，这个寒是哪里来的？以往有些提法比较模糊，既提它阳气不足，又提它寒邪入里。寒邪入里有外寒的味道。阳气不足，有内寒产生的意思。如果说是虚寒证为基础这个寒，然后寒性收引凝滞，导致寒实或者冷积，郁滞再当然以肠道为主，那这就不是纯的一个寒积里实，治疗上就应该温补结合。而大黄附子汤，它寒邪积滞，阻于肠道，而且都认为寒邪入里，治法上体现的是散寒。 从古到今很多方书，提到它都是温散，而且正气基本不虚，它没有配补益药。所以说应该说这方，是寒积里实，是实证为主。那有这个寒邪，即使是外来直中的寒 邪，伤不伤阳呢？不同程度会有伤损阳气，但在这里不是主要的，不是个很突出的。所以从主治证候分析来说，病位是寒邪积阻于肠道，寒性收引凝滞，导致腹痛。 而且寒邪收引，腑气不通，可以腹痛便秘。

寒滞厥阴历来有两种看法，它反应出胁下偏痛。有的人说这个胁下偏痛的偏是写错了。应该是胁下满痛。是错简了。有些医家有这个认识。有些医家根据胁下厥阴经所经过的地方，是寒邪直中厥阴所导致，厥阴经有寒，所以胁下偏痛。但是有一部分医家，这个比例相当多，就是说病位主要还是在肠道。所以胁下偏痛应该是胁腹满痛。还是寒邪凝滞造成的。由于腹痛影响到胁，是这样认识的。

发热，历来也有两种看法，有一类认为这个发热，他不是有手足逆冷，手足厥冷吗？是有发热，又有逆冷，外来寒邪侵犯造成的。所以用细辛，一来以发散，但是多数认为是阳气被郁，体内阳气被寒邪郁而，入里之寒，郁而化热。有发热。

寒实证的舌像脉像，苔白腻，脉弦紧。都是一种实证的表现。所以大黄附子汤证是寒积里实证。我看法是腑气不通，寒相突出，寒性收引凝滞，腹痛便秘这一派偏寒像，虚证不明显。多数是寒邪直中，造成伤及胃肠为主。也包括我们前面所讲，像常用类，偏寒证，正气不虚的。大黄附子汤证，也常出现。也包括像用于肠梗阻之类的，这类大便不通的偏于寒证的，正气不虚的这类。这个方也可以做为基础方。因为当年在这方面的研究当中，温脾汤也好，大黄附子汤也好，都做为基础方在使用。

另外，正气比较壮实的，过食生冷导致胃肠寒积，正气不虚，也属于这一类寒积里实证，这是做于一个成因来说，所以从治法来讲，里寒要温里，要散寒，温散的结合，同时通便止痛，所以以往对这个证候的分析，一个是寒哪里来，里寒证形成是两个大的方面。(1)阳虚寒从中生。(2)外来寒邪直中。外来寒邪直中可以由气候因素，可以由饮食因素的，饮食生冷这些。从这个看，过去有的提到阳气不足，你既然感受寒邪，直中也好，过食生冷也好，也可以导致阳气受 伤。但是做为整个证候成因，和它的病机特点来说，还是实证为主的。

功用

温里散寒。

方解

附子	大黄	细辛
君		臣

所以从这个方里的用药，大黄附子联合做君，温里祛寒和泻下通腑相结合，这里附子、大黄相配，一般来讲，附子量大于大黄，使全方体现出以温为主，温下结合的基本结构。大黄在这里也是一种去性取用的方法。所以从仲景这样用了这个基本结构，到后来的《千金方》上的三个温脾汤，和后世温下方法都模仿这样的一个结构。细辛在这里既能助附子祛寒，它既能祛里寒，也能散表寒。所以体现出整个方温里散寒的特点。

运用

它的用量特点，附子用量是仲景用附子量最大的。因为它和大黄同用。所以用量要较大。在像麻黄附子细辛汤里，这三个药都是温性的，附子用量就不会这样大，这方里由于与大黄同用，所以一般要求附子量大于大黄。那样附子就用到三枚，是仲景方里附子用量可以说最大的。 另一特点是去性取用。

运用

辨证要点

腹痛便秘，手足逆冷。这个手足逆冷，历来的解释就是阳气被郁以后，不能布达四肢，寒邪郁遏阳气不布达四肢，它和阳虚寒从中来的手足逆冷不同。这是辨证要点。

使用注意

大黄用量一般不超过附子。这是体现温下和温散结合的一个方剂。

随证加减

    它是一种寒实证。不管是过食生冷引起，外寒直中引起，都是寒实证。所以腹痛重反映出寒邪重。里寒重，寒像明显加肉桂。桂、附联合，祛里寒力量更强。
    如果结合有体虚情况，加党参、当归温补结合。说明它典型的这个证，本身没有虚像或者虚像不明显。
    如果寒积阻滞气机胀痛，这也是常见的，所以加厚朴、木香，行气除满止痛。
    如果积滞比较轻，那当然反映在疼痛不明显或较轻，胀满也不显著，或者体质较虚，可以大黄来减缓它的功下能力，或者用制大黄， 或者是适当考虑在用量上调整，这是这个方的随证加减情况。