时间辨证法

　　我们前面聊到了经络辩证，适用于病患疾病正好处于某一或者某几个经络位置上。

　　王好古有著《此事难知》，医学的复杂性以及疾病的复杂性，影响因素之多，这就要求我们能掌握更多的治病方法来解除病患痛苦，正如《史记·扁鹊仓公列传》中讲到“人之所病，病疾多；而医之所病，病道少。”

　　中医的辩证方式还有很多，例如时间辩证。

　　古代将十二时辰分别叫做夜半、鸡鸣、平旦、日出、食时、隅中、日中、日昳、晡时、日入、黄昏、人定。

　　《黄帝内经》中亦有很多关于时间的论述。如《灵枢·顺气一日分为四时》篇曰：“朝则人气始生、病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也”

　　古代还有一些医家处方名称即是用时间来命名的，如陈修园创的午时茶，王肯堂的鸡鸣散。

　　临床治病，我们经常会发现有些病人的症状具有明显的时间规律，发病时间，加重时间，或减轻时间非常固定，但是又没有其他的难受，无证可辩，用其他辩证方式很难辩证处方。

　　或者有的疾病具有明显时间规律，用常法辩证用药效果不佳。

　　这时候我们就需要用到时间辩证了。

　　那么时间辩证有哪一些呢？

　　第一种，经方六经病欲解时。

　　从《伤寒论》的六条条文来看。

　　太阳病，欲解时，从巳至未上。（9-15时）

　　阳明病，欲解时，从申至戌上。（15-21时）

　　少阳病，欲解时，从寅至辰上。（3-9时）

　　太阴病，欲解时，从亥至丑上。（21-3时）

　　少阴病，欲解时，从子至寅上。（23-5时）

　　厥阴病，欲解时，从丑至卯上。（1-7时）

　　〔临床可以这样记忆，

　　三阳病都是3点到9点，9点到3点，3点到9点。

　　少阳病是早上3到9点，太阳病是早上9点到下午3点，阳明病是下午3点到晚上9点。

　　太阴病是晚上9点到早上3点。往后推两个小时，少阴病是晚上11点到早上5点，厥阴病是1点到7点。〕

　　第二种，十二时辰与脏腑辩证。

　　就是我们常看到的下表

　　寅时3:00~5:00 肺

　　卯时5:00~7:00 大肠

　　辰时7:00~9:00 胃

　　巳时9:00~11:00 脾

　　午时11:00~13:00 心

　　未时13:00~15:00 小肠

　　申时15:00~17:00 膀胱

　　酉时17:00~19:00 肾

　　戌时19:00~21:00 心包

　　亥时21:00~23:00 三焦

　　子时23:00~1:00 胆

　　丑时1:00~3:00 肝

　　（临床可以这样记忆，每2小时一个脏腑，从早上3点开始，肺大胃脾心小肠，膀肾包焦胆肝详）

　　第三种，十二经脉与时辰。

　　这个就多用于针灸的选经取穴。

　　我们来看第一种，六经病欲解时。六经病欲解时，不可执拗“欲解”二字，不可执拗于于疾病减轻的时间或疾病消失的时间，还应该包括在这个时辰开始发病的，这个时辰开始加重的。也就是可以理解为相关时。

　　伤寒论212条，“伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。”

　　这里患者阳明病大承气汤证“日晡所发潮热”

　　日晡，指下午3点至5点，属于阳明病欲解时（下午3-9点）的时间。此即是这个时辰开始发病，这个时辰开始加重。

　　我们来看病案

　　1、顾植山治后背部燥热案

　　吕姓老年男性，苦于后背部燥热多年，每于下半夜发生，痛苦不堪，西医检查未见明显异常，遍访国内名医诊治，不能收效，根据“下半夜发生”这一特点，选用乌梅丸，一剂药即治愈多年顽疾。

　　这里患者发病时间是下半夜发生，即多在1-7点（厥阴病欲解时）。属于厥阴病，用厥阴病主方乌梅丸而获效。

　　2、顾植山治胃脘痛案

　　刘某，男，78岁，2008年10月25日初诊。患者既往有肠息肉手术史，刻下每于夜间2~3点胃脘痛已有一月余，痛时剧烈，被痛醒，四肢不温，纳谷尚可，大便难解，舌中有小裂纹，苔黄厚腻，脉弦虚大。处方：炒乌梅15克，熟附片（先煎）10克，北细辛（先煎）6克，川桂枝10克，川花椒6克，淡干姜6克，潞党参12克，炒当归10克，川雅连10克，炒黄柏10克。5剂，每日一剂，水煎服，首剂夜间服。10月30日复诊，诉服药1剂胃痛即止，原大便难亦有所缓解，黄厚苔已退，脉细弦。原方微调，减川雅连为6克，加肉苁蓉20克，再进9剂，随访胃痛未再犯，大便亦调畅。

　　这里患者夜间2~3点胃脘痛，属于厥阴病欲解时（1-7点），

　　患者胃脘痛，属于厥阴病提纲，“心中疼热”，四肢不温亦属于“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足厥冷是也。”，脉弦虚大为阴病，用厥阴病主方乌梅丸而速效。

　　3、史锁芳治咳嗽案

　　刘某，男，62岁，2013年12月18日初诊。

　　患者主诉肺癌术后6月，咳嗽咯痰1月。来诊时曾用过抗生素、止咳化痰药物，效果不显。患者现胸闷，稍喘，进食或活动后咳嗽明显，痰少色黄，纳差，嗳气，舌苔黄腻舌质暗红，脉细弦滑。查体：两肺无湿罗音。血象基本正常。

　　辨证脾虚失运、痰湿郁热、肺失宣肃，治拟健脾助运、化湿清肃。

　　处方：党参10克，白术10克，陈皮6克，法半夏10克，冬瓜仁15克，生薏苡仁20克，芦根20克，茯苓10克，炙甘草5克，藿香10克，砂仁5克，枇杷叶15克，六曲10克。7剂。日服1剂，水煎煮，去渣取汁，分2次服。

　　二诊：诉咳嗽依然，以下午3点后咳甚，有白色泡沫痰，咽干，进食或走路后易咳，咳甚则胸闷气喘，纳食不香，舌苔黄腻，质暗红，脉细滑。考虑下午咳甚，属于阳明经欲解时，故予原方加厚朴15克，炒枳壳10克，生大黄10克(后下)。7剂。日服1剂，水煎煮，去渣取汁，分2次服。

　　三诊：诉服用方3剂后，下午咳即减轻，7剂服完，下午咳即止。但下半夜1点后仍有咳嗽，诉怕冷，易汗，喷嚏，流清涕，痰少，稍喘，疲乏，纳谷不香，寐差易醒，舌苔黄腻，质暗红，脉细滑。改从乌梅丸治之以观。

　　处方：乌梅20克，细辛3克，桂枝10克，肉桂4克(后下)，川连4克，炒黄柏10克，当归10克，党参15克，制附片6克，川椒4克，干姜9克，炒枳壳10克，炒白术10克，谷芽10克。7剂。日服1剂，水煎煮，去渣取汁，分2次服。

　　四诊：夜咳已除，胃纳已开，但夜11点后仍易醒，醒后心烦难以入睡，舌苔薄黄脉细滑。上方复入炒黄芩10克，阿胶珠10克，炒白芍12克，鸡子黄1个(冲服)。

　　药服2剂已能入睡，上方服完睡眠即安。

　　按：本案咳嗽乃肺癌术后，正气亏虚，易复感外邪。首诊时咳嗽，伴有纳差，嗳气，进食或活动后咳嗽明显，痰少色黄，舌苔黄腻，舌质暗红，脉细弦滑，显示脾虚失运、痰湿郁热之机，故予健脾助运、化湿清肃治疗却无效，细细分析病证，辨证并无差错，二诊时却咳嗽依然，且表现下午咳嗽明显，考虑到下午3点后正是阳明欲解时(从申至戌上)，故在原方加小承气汤，果然，患者服用3剂下午咳即得控制。三诊时患者诉下半夜1点后仍有咳嗽，因此时恰是厥阴病欲解时(从丑至卯上)，故予乌梅丸终至咳愈。因脾虚失纳，同时加用枳术丸、谷芽以运脾消食。患者四诊时咳嗽已治愈，但夜11点后仍易醒，醒后心烦难以入睡。夜11点后是少阴病欲解时(从子至寅上)，四诊时加用黄连阿胶汤，夜寐安宁。

太阳病欲解时，从巳至未上，也就是巳午未（9：00——15：00）
太阳病欲作时，从亥至丑上，也就是亥子丑（21：00——3：00）

阳明病欲解时，从申至戌上，也就是申酉戌（15：00——21：00）
阳明病欲作时，从寅至辰上，也就是寅卯辰（3：00——9：00）

少阳病欲解时，从寅至辰上，也就是寅卯辰（3：00——9：00）
少阳病欲作时，从申至戌上，也就是申酉戌（15：00——21：00）

太阴病欲解时，从亥至丑上，也就是亥子丑（21：00——3：00）
太阴病欲作时，从巳至未上，也就是巳午未（9：00——15：00）

少阴病欲解时，从子至寅上，也就是子丑寅（23：00——5：00）
少阴病欲作时，从午至申上，也就是午未申（11：00——17：00）

厥阴病欲解时，从丑至卯上，也就是丑寅卯（1：00——7：00）
厥阴病欲作时，从未至酉上，也就是未申酉（13：00——19：00）

附《素问。脏气法时论》的部分相关内容：
肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半静。
心病者，日中慧，夜半甚，平旦静。
脾病者，日昳慧，日出甚，下晡静。
肺病者，下晡慧，日中甚，夜半静。
肾病者，夜半慧，四季甚，下晡静。