​调治一例产后病

调治一例产后病

（ 作者：王家伟  2020-03-17）

患者女，28岁，产后一年余，自述大便次数多，一天3-4次，饭后易腹泻，便溏；脖子，手腕处怕风，手足心热，腰凉酸痛；口渴，欲饮凉水；食欲佳，但食后腹胀；睡眠质量差，难以入睡，睡眠轻浅；头晕，易自汗，手足心出汗严重，时有心慌，余无不适；患者肤白体胖，腹型肥胖，双脉沉弱，舌淡红，苔薄白。

【一诊】2020年2月24日就诊，处方：“乌梅丸+玉屏风散”。

方子组成：乌梅50克、炮附子5克、干姜5克、花椒5克、细辛3克、黄连3克、黄柏5克、当归5克、党参10克、桂枝10克、葛根25克、黄芪30克、防风15克、白术15克。3剂，水煎服。

处方思路：

（1）大便次数多，便溏为久利。食欲佳，口渴欲饮冷，手足心为热，便溏为寒，故为寒热错杂之久利，方选乌梅丸。

（2）脖子，手腕处怕风，自汗肤白体胖为黄芪剂，方选玉屏风散。

（3）胡希恕讲《金匮要略》时，提到一个观点，对风特别敏感的人可用黄芪。黄煌讲黄芪体质的人，怕风自汗容易浮肿，成年人特别是中老年妇女，会出现所谓的黄芪肚，即腹部脂肪堆积，腹壁松软。患者虽为年轻女性，但体胖易自汗，局部怕风明显，黄芪剂无异，方选玉屏风散。

服药反馈：2月28日，患者言现大便一日两次，成型规律，饭后不腹泻。脖子，手腕怕风，手足心热较往日明显缓解。头晕消失，手足出汗减。能入睡，但睡不踏实，多梦。口渴，饮水多，但不欲饮凉。

【二诊】2020年2月28日，处方：“乌梅丸+防己地黄汤+玉屏风散”。

方子组成：乌梅50克、细辛3克、党参6克、花椒6克、附子6克、干姜6克、当归5克、黄连6克、黄柏6克、防己6克、防风15克、炙甘草6克、桂枝15克、生地30克、黄芪30克、白术15克。3剂，水煎服。

处方思路：

（1）二诊合方防己地黄汤处理睡眠的问题。一是患者产后必然面临阴分不足的问题，手足心热，口渴饮冷都是阴分不足之表现。黄芩三物汤治疗手足心烦热，其中有生地，此患者本身有手足心热的问题，可以考虑用生地加强滋阴清热作用。二是《金匮要略》讲百合病，核心病机为阴虚内热，患者可表现出精神恍惚、默默无语，欲卧不能卧等症状，第一方为百合地黄汤，该方现代常常用来治疗失眠。从症状上讲，患者夜晚睡不踏实，多梦，可以类比百合病“精神恍惚，欲卧不能卧”；从病机上讲，患者存在阴虚内热的问题，乌梅丸中乌梅补阴，黄连黄柏清热，一定程度上能调和身体阴阳不平衡的状态，故患者手足心热减，不欲饮冷，从难以入睡变成能入睡，但睡眠质量欠佳。综上可考虑一诊处方合用生地剂。

（2）为什么是防己地黄汤呢？前面提到患者是黄芪体质的人，用玉屏风散后，手腕等怕风等症状缓解，说明玉屏风散有效，也表示玉屏风散中防风等药物有作用，经方中防风、生地同用的方剂为《金匮要略》中风历节病里的防己地黄汤，现代防己地黄汤也常用来治疗失眠。

服药反馈：3月16日随访患者，患者言服药三剂后未再服药，目前手腕关节已不怕风，睡眠质量很好，胃口佳，除轻微便秘，腰酸怕冷外余无不适，但腰酸怕冷也较服药前佳。

治疗体会：

（1）从治疗结果看，患者身体的病机应该是产后阴阳俱虚，而夹表证。阴虚则手足心烦热，口渴欲饮冷，失眠。阳虚则饭后腹胀，下利便溏。表证即腰酸，手腕脖子怕风。

（2）从辩证上，除了传统的六经辩证，还应用了黄煌的体质辩证，特别是体质辩证，在决定黄芪剂，乃至防己地黄汤上起到关键作用。

（3）黄芪剂中，有一个很经典的方剂，防己黄芪汤。黄煌老师言，防己黄芪汤在老年妇女中很常见，其人体胖肤白，下半身特别松大，常浮肿、易出汗，易疲劳，易患骨质增生及腰膝关节疼痛，行走缓慢似鸭步。系更年期后神经内分泌紊乱，与遗传因素、肥美饮食、年长衰老、滥用药物等有关。附：该体质状态通俗称为“浮肿易汗乏力膝痛综合征”。临床上还有一类防己黄芪汤体质者，表现为“浮肿易汗乏力膝痛综合征”以外，还有口渴明显、且大便常稀溏的。常伴有脂类代谢障碍，通俗称为“渴肿膝痛综合征”，以防己黄芪汤合方五苓散常获佳效。

（4）这段文字，提到一个观点就是中老年女性多见防己黄芪汤证，但是一定只能中老年女性使用吗？对于一些年轻女性，特别是体型肥胖的女性，如果符合黄芪体质，也可以应用。防己黄芪汤在现代也是一个减肥方。针对本例患者，虽然没有膝关节疼痛，毕竟年轻，但是体胖——腹型肥胖，肤白易自汗，完全符合防己黄芪汤，所以当患者出现阴分不足的问题且需要用生地时，便直接选择了防己地黄汤，这也是选择防己地黄汤的另一个重要原因。