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前言 目前在临床实践中，动脉粥样硬化性疾病防治领域仍存在一些认知误区，且在基层更为常见。为此，笔者对这些常见误区进行总结，以期对基层医务工作者有所裨益。 误区1 过分倚重药物，而忽视生活方式干预的重要性 动脉粥样硬化在很大程度上属于生活方式疾病，证据主要来自流行病学研究。 由于随机对照临床试验能够检测单个变量(通常为药物治疗)的效应，这使得绝大多数的指南工作组优先选择随机对照临床试验结果，而非其他研究证据来制定指南，因此随机对照临床试验对指南的制定发挥着决定性作用。但大多数随机临床试验研究的初衷是帮助药品获得注册，而并非以解决某些关键的临床问题为目的。因此，我们要重视随机对照临床试验所提供的大量有价值的信息，但同时应考虑流行病学和遗传学研究的发现。药物治疗在二级预防中有重要作用，但同时也应重视不良生活方式干预。 重要的是，药物并不是一级预防的最佳选择，我们应大力提倡将生活方式干预作为防治动脉粥样硬化疾病最核心的策略，药物只是生活方式改变不能够达标的一种辅助治疗手段。 误区2 对低密度脂蛋白致动脉粥样硬化的核心作用认识不足 体内低密度脂蛋白(LDL)等脂蛋白颗粒水平增高是导致动脉粥样硬化形成以及动脉粥样硬化性心血管疾病发生的必要条件。 实际上，仅LDL升高便可导致动脉粥样硬化性心血管疾病。家族性高胆固醇血症(FH)是显示胆固醇作用的最好例证。因为即使在无其他危险因素存在的情况下，家族性高胆固醇血症患者也可能出现早发动脉粥样硬化及动脉粥样硬化性心血管疾病。除胆固醇外，其他危险因素均无法做到这一点。 在LDL水平较低的人群中，其他危险因素(吸烟、高血压、低HDL或糖尿病)并不会导致早发动脉粥样硬化性心血管疾病。当体内LDL水平足以启动动脉粥样硬化时，上述危险因素则具有促进动脉粥样硬化的作用。因此，动脉粥样硬化性心血管疾病预防最核心策略应该为降低体内低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平并终生维持。 误区3 过分担忧他汀类药物的安全性 许多患者甚至医生对他汀类药物的不良反应过分担心，从而影响了其临床应用。 他汀类药物可使LDL-C降低25%～55%。大量随机对照临床试验结果表明，无论在一级预防还是二级预防中，他汀均显著降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险。他汀类药物服用5年可使动脉粥样硬化性心血管疾病风险降低达25%～45%；预计更长期应用可进一步降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险。对于一级预防和二级预防，他汀都属于一线治疗药物。 大量的研究数据表明，他汀药物具有良好的安全性。他汀不会增加白内障或出血性卒中的发生率。服用他汀的部分患者主诉肌肉疼痛、无力或其他相关症状，因此不能或不愿继续服药。但肌痛的发生在多大程度上与服用他汀有关仍存在争议。对于主诉肌痛的他汀服用者，需换用其他治疗手段包括最大限度改善生活方式或服用其他调脂药物，以控制体内LDL-C水平。 他汀引起致死性横纹肌溶解症罕见[1/10(万人·年)]，其特征为肌酸激酶升高、横纹肌溶解、血红蛋白尿和急性肾衰竭。这种情况多见于合并多种疾病和(或)服用多种药物的患者。与此类不良反应相关的药品包括环孢素、贝特类药物、大环内酯类抗生素及某些抗真菌药物。与非诺贝特相比，吉非罗齐与他汀类联合应用更易导致肌病发生。在部分患者中，他汀可导致转氨酶水平轻度增高，这并非肝毒性表现，他汀导致肝功能衰竭死亡的病例极其罕见，发生率＜1/100(万人·年)。 近年来，他汀被报道可能增加新发糖尿病的风险，但这种危险性很小，其临床意义尚不十分明确，与之相比，他汀降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险所带来的益处要大得多。多数新发糖尿病病例在服他汀前血糖就已达临界水平。总之，他汀类药物的安全性非常高，是目前最有效的改善动脉粥样硬化性心血管疾病患者预后的药物，其临床获益远高于不良反应风险。 误区4 调脂治疗不以目标为导向，却以剂量为导向 早期他汀类药物的随机对照研究显示，LDL-C降低到100~125 mg/dL能够大幅减少心血管事件的风险。更多的随机对照研究显示，进一步降低LDL-C至70～80 mg/dL可使心血管事件风险进一步下降，LDL-C的基线水平＜100 mg/dL的急性冠状动脉综合征患者，接受他汀类药物治疗仍然有效。这些试验中并没有发现非常低的LDL-C水平产生不良事件的证据。 虽然目前多数调脂治疗临床研究并没有以达到某一特定LDL-C目标值来设计治疗方案，但通过对目前已经结束的随机对照研究及其亚组数据进行分析，仍可得出规律性的结果，对已经发生动脉粥样硬化斑块的患者将LDL-C降至≤70 mg/dL是合理的目标值，并非普遍使用某一种他汀的最大剂量。 误区5 对吸烟致动脉粥样硬化作用认识不足 吸烟是动脉粥样硬化性心血管疾病的主要危险因素，而且有许多其他不良影响(比如肺癌、慢性阻塞性肺疾病和其他癌症)。每年约600万人死于烟草。世界上大约有10亿吸烟者，并且大多生活在中低收入国家。因此，心血管风险干预必须强调戒烟或杜绝烟草使用。戒烟应该是最大化生活方式干预不可分割的部分。 误区6 重视糖尿病患者的降糖治疗而忽视调脂治疗 糖尿病是公认的动脉粥样硬化性心血管疾病的主要危险因素。血糖升高可诱发微血管病变，特别是肾功能衰竭和失明，同时有大量证据表明，高血糖也可加速动脉粥样硬化进展或动脉粥样硬化性心血管疾病的发生。 大多数糖尿病为2型，常伴有其他心血管危险因素。高血糖和其他危险因素的并存通常被定义为动脉粥样硬化性心血管疾病事件的高危状况。某些人群中，2型糖尿病患者的动脉粥样硬化性心血管疾病风险与明确患有动脉粥样硬化性心血管疾病的患者风险相当，因此糖尿病一直被看作冠心病的等危症。但在全世界不同人群中，糖尿病与动脉粥样硬化性心血管疾病的关系是复杂的。 迄今为止，表明治疗高血糖对降低大血管动脉粥样硬化性心血管疾病风险的证据有限。即便如此，控制高血糖会降低微血管病变。但降低糖尿病患者动脉粥样硬化性心血管疾病事件最有效的手段是使用降LDL-C药物，尤其是他汀类药物。 误区7 过分渲染他汀调脂外作用，忽视其带来临床获益的根本所在 为达到LDL-C的目标值，《美国国家胆固醇教育计划(NECP)》的成人专家组的第3个报告(简称ATP Ⅲ指南)建议，可采用他汀或胆酸螯合剂或烟酸治疗，将他汀、胆酸螯合剂及烟酸类药物放在同一个级别推荐。但近十多年，他汀类药物积累了大量临床研究证据，反观胆酸螯合剂及烟酸类药物临床试验证据乏善可陈，他汀类药物的地位将更加突出。 他汀类药物除可降低循环中脂蛋白颗粒浓度，还可减少异戊二烯类的合成而发挥一些调脂外的作用。但他汀调脂以外的作用是否能够为临床带来获益及带来多大获益尚存争议，目前认为他汀调脂外作用在其临床获益中所占比例较小。近期连续发表的一系列Meta分析，否定了他汀在预防心房颤动发作、减少室性心律失常、减少静脉血栓事件等方面的作用，结合前期他汀治疗心力衰竭及老年退行性心脏瓣膜病研究的失败，大大降低了人们对他汀调脂外作用获益的预期。 他汀类药物降低循环中致动脉硬化的脂蛋白颗粒浓度是其临床获益的根本，临床上应用他汀主要用于降低LDL-C水平。 作者：首都医科大学附属北京同仁医院心血管中心 史旭波 |
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