  随着《腹腔镜右半结肠切除术外侧入路”互”字形游离技术的应用》在《中华胃肠外科》杂志的发表，国内好多同道开始尝试按照这种游离方式去完成腹腔镜右半结肠切除术，并总结了自己的经验体会，笔者也在不断的思考完善该游离方式的优点以及弊端。  百家争鸣 观点 江苏徐州医科大附属医院胃肠外科符炜教授针对于此术式总结了自己的观点： “右半我觉得最难的就是Helen干和结肠中动脉根部显露，走“互”字上方”第一横”首先是和做胃开始相似，熟悉，打开胰腺下缘显露网膜右根部同时也就切开了横结肠系膜根部，SMV显露，在最后寻及中动脉根部时很容易贯通横结肠系膜根。 循着网膜右静脉可以直到helen干，结合前面见到的SMV，在SMV，helen干和胰腺下缘这个三角几乎不会出血。可以清晰显露胰腺钩突，右结肠和胰前静脉，和纯粹的内侧入路相比大大减少静脉出血几率。 向肝曲开拓时向下显露十二指肠直到水平部，这样从尾侧向上时不会走到十二指肠后方或者胰腺钩突后方。@谢忠士 ” 分析 针对于此，我们今天重点讨论纯粹尾侧或者外侧入路的陷阱，也就是符炜教授所提及的“从尾侧向上时不会走到十二指肠后方或者胰腺钩突后方”的问题。 这个问题非常好，的确也是困扰大家的一个关键性问题，笔者曾经多次在各种会议及讨论中提及，这样的入路方式相比中间入路而言，进入的是不同的解剖层次，尤其在十二指肠胰腺平面，而沿此间隙上行，必然顺势将十二指肠连同结肠背侧系膜一同提起。  在十二指肠水平部的游离节点上，外侧入路顺势进入背侧，而内侧入路顺势进入腹侧，这样外侧入路应该时刻记得要将十二指肠从结肠背侧系膜上松解下来。   观点 这个问题的讨论也不是新鲜的东西了，Hohenberger教授提出CME术式的时候，就一直强调要采用kocher切口，他是完全外侧入路的坚持者，之所以他把kocher切口重点强调到这种手术方式中。  我个人分析 : 是因为这种入路的客观原因，才会很容易把十二指肠和胰腺一同掀起，而后我们需要另外一个步骤再将它们放下来。而将这一个步骤写到必要的手术操作流程中，也是为了提醒大家千万不要忘记了吧！相比而言，内侧入路就不存在这样的问题。 溯源 同样从胚胎发生上来看，这个问题就更好理解了，因为无论是结肠、小肠、还是十二指肠和胰腺，它们共同的后界就是Gerota筋膜（图中蓝色标识的部位），而外侧入路通常就是进入了Gerota筋膜和Toldt筋膜之间的间隙，而在Toldt融合筋膜包绕十二指肠胰腺的位置，背侧则更为疏松！    “互”字部首 所以我用“互”字中的部首撇折“ㄥ”代表十二指肠降部及水平部，也是为了提醒大家：这是个重要的游离节点！ 同时这个部位也是刚开始尝试尾侧或是外侧入路的医生们应该时刻警惕的陷阱，不慎将十二指肠或是胰腺损伤的后果还是很严重的！ 实际上我们经常谈起的尾侧入路，日本有的学者称之为“后腹膜内侧入路”，目的是强调将末段回肠的肠系膜向腹侧牵拉，这样在背侧由十二指肠开始向盲肠的游离线路就十分清楚明了。 系列文章： 以爱与专业为名，陪你一路成长 不失初心，不忘初衷 蟹黄派工作室 微信号 : xxzzss14535512 新浪微博：@Surgeon忠士 |
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