|
颅内感染也指中枢感染，是指病毒、细菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和朊蛋白等生物性病原体侵犯中枢神经的实质、被膜和血管等组织而引起的急性或慢性炎症性疾病[1]，按国际疾病分类法中枢神经系统感染包括细菌性、病毒性和其它寄生物性脑膜炎、脑炎、脊髓炎及颅内和脊柱内脓肿等。
一、病史摘要
患者，男性，57岁，于2015年4月13日因“突发头晕、头痛伴恶心、呕吐半天”平车入院，早上6点 左右无明显诱因突起头晕，呈天旋地转感，无视物模糊或重影，无耳鸣或听力下降，伴头痛，以胀痛为主，伴恶心、呕吐，呈喷射样，量多，为昨晚进食的食物，含咖啡样物质，无血性液体。睁眼或活动头晕可加重，伴反复呕吐，约10余次，无肢体抽搐，无肢体活动障碍，无肢体麻木感，体温36.2℃，测血压178/107mmHg，其余无阳性体征。入院时辅助检查：头颅CT未见脑出血，侧豆状核、双侧放射冠多发腔隙性脑梗塞，部分为陈旧性，脑萎缩。血常规：WBC：18.18×10-9/L↑，中性粒细胞比例：88.4%↑；感染三项：超敏C反应蛋白 2.7mg/L↑。肺肿瘤三项：非小细胞肺癌相关抗原（电发光法）8.290（ng/ml）↑；急诊血糖：8.36mmol/L↑，PT、肾功、电解质、肝功、心肌酶未见明显异常。入院诊断：1.头晕和眩晕：（1）颅内感染？；（2）颅内占位性病变？；（3）椎基底动脉综合征？；（4）颅内静脉窦血栓形成？；2.高血压病3级，高危。
二、诊疗经过
患者13日入院时拒绝做腰穿术，入院后给予注射用头孢曲松钠2g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注治疗，经过治疗患者诉头晕较昨日有好转，已无腹泻，无发热。14日血常规：白细胞计数 10.260×109/L↑，血小板压积 0.315↑；糖化血红蛋白（HbAlc）：6.300（%）↑；感染三项：降钙素原 0.057（ng/ml）↑，超敏C反应蛋白 6.100（mg/L）↑；血脂异常，血糖异常，肝肾功、甲功、ENA抗体、ANCA、ACL、凝血、HCY、免疫四项、尿常规未见明显异常，头颅MR示：1、双侧额顶叶散在缺血灶；2、脑萎缩；3、垂体后份结节影，4、头颅MRA示：颅内动脉硬化；头颅MRV未见异常。24日复查血常规：白细胞计数 10.260×109/L↑，中性粒细胞比率正常。后来经改善循环、营养神经、止晕止吐、降压、椎神经根封闭等对症支持治疗后患者症状明显好转，病情平稳，可予出院。
使用抗菌药物：
2015.4.13-2015.4.17 注射用头孢曲松钠2g+0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt qd
三、分析讨论
本例患者使用头孢曲松治疗颅内感染是否合理？
（1）患者突发头晕、头痛伴恶心、呕吐半天，血常规：WBC：18.18×10-9/L↑，中性粒细胞比例：88.4%↑；超敏C反应蛋白 2.7mg/L↑，头颅CT未见脑出血，侧豆状核、双侧放射冠多发腔隙性脑梗塞，部分为陈旧性，拒绝做腰穿，且无阳性体征，该患者疑似颅内感染。颅内感染患者大多有典型的发热、寒颤、头痛、恶心、呕吐、颈项强直、克氏征阳性等常见表现。部分患者合并有癫痫、局灶性神经定位体征有报道认为此和皮质静脉或矢状窦血栓形成、动脉痉挛、脑梗死、脑脓肿、脑积水等有关[3]。虽然这些依据还不足以确诊为颅内感染，查阅相关文献感染细菌种类不同，所致临床表现亦有差异。金黄色葡萄球菌所致脑膜炎症状明显，而表皮葡萄球菌所致脑膜炎则症状隐匿，其体温可正常，颈项软，脑脊液白细胞数也可正常，文献报道有1例该菌感染的患者，在其感染10月后才被明确，对此需引起高度重视[2]。
（2）患者无脑出血和颅脑创伤，怀疑为颅内感染，医生就要根据经验尽早用药治疗，尽早开始抗菌药物治疗可明显改善预后，经验性抗菌药物可以选用脑脊液浓度较高的第三代头孢菌素。有研究显示，脑膜炎发病6h内应用敏感抗菌药物治疗，病死率仅为5%-6%；6-8h治疗，病死率升至45%；8-10h治疗，病死率＞75%[4]。故尽早给予患者抗菌药物治疗是合理的。
（3）目前社区获得性细菌性脑膜炎为临床最为常见的中枢神经系统原发性感染，成年患者细菌性脑膜炎常见致病菌为肺炎链球菌。另外外源性中枢神经系统感染一般由邻近部位感染灶如中耳炎、乳突炎及鼻旁窦、牙周感染直接蔓延，或远隔部位感染灶如肺脓肿、支气管扩张、脓胸、软组织感染、骨髓炎、腹腔感染、心内膜炎、败血症等经血行播散至颅内所致，常见病原菌为肺炎链球菌和流感嗜血杆菌[5]。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌引起的颅内感染都可以使用头孢曲松治疗的，故选药合理。颅内感染选择抗菌药物应该：①药物能通过血脑屏障进入脑脊液；②药物应对目标细菌有良好的杀菌活性；④所选择的药物剂量须够大，保证在脑脊液中呈现较高的杀菌浓度；⑤必要时，选择协同作用的药物联合用药。头孢曲松为广谱抗生素，对革兰阴性杆菌产生的广谱内酰胺酶高度稳定，血浆蛋白结合率均为95%，能可逆性地与白蛋，白结合，其结合率随药物浓度的增高而降低。药物吸收后，组织穿透力强、体内分布广，脑脊液中保持较高药物浓度时间长。使用头孢曲松后于2-24小时脑脊液中浓度可高于最常见致病菌最低抑菌浓度的数倍[6]，故使用头孢曲松治疗颅内感染合理。
四、总结（体会）
颅内感染发生后，应及早给予抗菌药物治疗，因血脑屏障的保护作用，多数药物不易透过血脑屏障，脑脊液内药物浓度达不到杀菌浓度，所以选择的抗菌药物应该能通过血脑屏障进入脑脊液，对目标细菌有良好的杀菌活性。在临床实践中结合患者的实际情况，评估抗感染治疗方案与疗效的合理性，给予药学监护，保障药物治疗的安全有效。参考文献：
[1]奚敏，胡微微，朱明芬等.中枢神经系统感染160例临床分析[J].临床误诊误治，2011，24（6）：32-35.
[2]时忠华，蔡学见，王玉海，陈铮立等.颅内细菌感染的诊治[J]中华医院感染学杂志，2005，15（12）1366-1414.
[3]徐昕，崔金环，许燕卿，等.社区及医院感染中产β-内酰胺酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌细菌耐药性及质粒分析[J].中华医院感染学杂志，2004，14（12）：1329-1331.
[4]Bhimraj A.Acute community-acquired bacterial meningitis in adults：an evidence-based review.Cleve Clin J Med，2012，79：393-400.
[5]王东.浅谈神经科常见抗菌药物的应用[J].中国现代神经疾病杂志，2013，2（12）：92-96.
[6]迟金臣，李伟，迟红艳.鞘内注射罗氏芬治疗脑脊液喽颅内感染6例[J].现代诊断与治疗，2001，12（1）：32-40.
|
