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方剂配伍 ①泻火祛湿药。君药龙胆草大苦大寒，归肝、胆经，清热燥湿，既泻肝胆实火，又祛肝经湿热，配伍苦寒的臣药黄芩、山栀协助龙胆草清热祛湿，导热下行；②利水渗湿药。木通苦寒利水、清心火、下泄小肠热，泽泻甘寒，善泄下焦湿热，车前子甘寒利水通淋，三药配伍，可增强清热利湿之力，导肝火、湿热下行，使之从小便而解；③养血滋阴药。肝体阴而用阳，主藏血，肝经实火内扰，易伤阴血，所用诸药苦燥、渗利亦会再伤其阴。肝脏阴血受到损伤，阴不能制阳，使肝火更旺，故方中配伍了生地、当归养血益阴，使邪去而阴血不伤，滋阴以制约肝火，为方中佐药；④疏肝解郁药。肝脏性喜疏泄条达而恶抑郁，火邪内郁则肝气不舒，《内经》“ 木郁达之” ，且方中苦寒降泄之品又易再抑肝气，故佐使柴胡舒畅肝胆之气，令郁火可散，并能引诸药归于肝胆之经；⑤调和缓急。在龙胆泻肝汤中使用生甘草，取其清热解毒、调和诸药之功。《素问· 脏气法时论》“ 肝苦急，急食甘以缓之” ，故佐使甘草缓肝急，其又可清热解毒，调和诸药，护胃安中，使方中苦寒之品不伤胃气。该方组药配伍严谨，清利并行，泻中有补，降中寓升，泻火而不伐胃。 诚如《成方便读》所云：“ 夫相火寄于肝胆，其性易动，⋯故以龙胆草大苦大寒，大泻肝胆之实火。肝胆属木，木喜条达，邪火抑郁，则木不舒，故以柴胡疏肝胆之气。更以黄芩清上，山栀导下，佐之以木通、车前、泽泻引邪热从小肠、膀胱而出。古人治病，泻邪必兼顾正，否则邪去正伤，恐犯药过病所之弊，故以归、地养肝血，甘草缓中气，且协和各药，使苦寒之性不伤胃气耳” 。《医方集解》n鲫亦日：“ 此足厥阴、少阳药也。龙胆泻厥阴之热，柴胡平少阳之热，黄芩、栀子清肺与三焦之热以佐之，泽泻泻肾经之湿，木通、车前泻小肠、膀胱之湿以佐之，然皆苦寒下泻之药，故用归、地以养血而补肝，用甘草以缓中而不伤肠胃，为臣使也” 。 龙胆泻肝汤的证型主要是肝经湿热证及肝胆实火证。本方主治肝胆本脏腑及肝胆经循行线上的病变，且病变常位于肌表，在辨证时可抓住湿热并重或实火上炎证的认证要点进行辨证。除舌苔、脉象是必有症外，其余典型症状，往往是“ 但见一症便是，不必悉具” 。 主要指征有： 1) 肝经湿热下注证：阴肿、阴痒、阴汗（肝脉循股内侧，入毛中，过阴器），足背、足内踝及少腹（肝经循行部位）等处灼热（红肿、瘙痒，或见疼痛），分泌物黄稠（混浊、粘腻），尿黄，脉数，舌红，苔黄腻。 肝经湿热下注证，是湿热之邪蕴郁肝经，随肝经下注，主要表现为胁胀痛，黄疸、口苦、纳呆、身困乏力。湿重于热，苔白腻微黄；热重于湿，苔黄腻，脉濡数或弦滑数。该证相对于肝胆实火证而言，湿邪与热邪胶结于肝经，病程相对较长，且有湿热内阻的胸闷、泛恶、纳呆等症状。在此值得一提的是，龙胆泻肝汤所治的肝经湿热证除了以上常见的肝经湿热证表现，常有许多皮肤症状，如皮色红赤、皮色光亮、小便臊臭淋沥、皮损出水黏腻、皮肤瘙痒、汗浸两胯、腋下多汗、患处皮热等。 2) 肝胆实火上炎证：胁肋灼痛（肝脉布胁肋），头痛目赤（肝脉连目系，上出额至巅），耳暴聋（胆脉上抵头角，下耳后），口苦，口干渴，尿黄，脉弦，舌红，苔黄。 肝胆实火上炎证，此证可看作是肝火证与胆热证两种证型的结合：其中肝火证多因木郁不达，肝用太过而形成，主要表现为眩晕头痛、面红目赤、口苦咽干，胁痛，心烦易怒，苔黄，脉弦数等。其在病机演变过程中，因火邪有炎上、伤津的特点，还可出现兼夹证候，如肝火上炎乘于肺金，则出现肺热身肿，喘咳烦满，痰咳等症；由于肝脏体阴而用阳，赖肾水以涵养，若肝火内炽日久，不但灼伤本脏之阴，且必下吸肾水，而出现头目昏眩，腰膝痰软，五心烦热，咽干痛等肝肾阴虚之证；如肝气横逆犯脾，脾气虚弱，失于运化，则可出现食少纳呆，腹胀便溏，或腹痛泄泻等脾虚症状；而胆热证是由胆气郁而化热引起的，主要表现为口苦咽干，心烦，不寐，耳鸣，苔黄，脉弦等症。对于肝火证与胆热证，因胆附于肝，气郁则化热，热为火之渐，火为热之甚，故胆热循经上扰，可见耳鸣耳聋、目眩、咽干、口苦，胆附于肝，禀春木之气，其性条达，胆汁赖肝之疏泄以助运化，故肝胆实火证在病机演变过程中，由于疏泄失常，易影响脾胃功能，如肝胆实火横逆，可形成肝胃不和、胆胃不和证，见胃脘胀满疼痛，嗳气，吞酸嘈杂，胸胁不舒，烦躁易怒，舌苔薄黄，脉弦等症。因此，临床治疗肝胆实火证时，要时时注意维护脾胃，避免苦寒。 3）兼夹证：咳嗽咯痰，为肝火上炎乘于肺金；头目昏眩，为肝火日久，下吸肾水；便溏，为肝气横逆犯脾，脾失运化；暖气、吞酸为肝胆实火横逆犯胃等） 加减：应用龙胆泻肝汤时，可加黄连、黄柏以清热燥湿；腰缠火丹者，加连翘以清热解毒；疮疡肿痛明显者，加丹皮、赤芍、元参以清热凉血解毒；肝火目赤痛者，加密蒙花、决明子以清肝明目；肝火夹心火偏亢证时加麦冬，偏于肾阴不足时加天冬；伴脾虚者，加人参益脾，以防肝木克伐；肝脾不调而致泄泻、腹痛者，加白芍以调和肝脾；热伤营血，血液涸而不流而致四肢肿痛者，加桃仁、泽兰以清火消瘀；肝火亢盛，乘虚下袭而致筋骨无力者，加牛膝以补肝肾、强筋骨；女子阴部突出物，坠痛不堪者，加血竭以活血定痛；“ 胆涎沃心” 而致不寐者，加胆南星以清化胆经的痰火；腹痛便秘者，加大黄以泻热通便；肝郁胁痛者，加青皮破气疏肝；色青爪枯，筋膜干而挛急，精关不固者，加五味子以敛肺滋肾，涩精止泻；咽喉干痛者，加牛蒡子以利咽消肿；头目胀痛者，加天麻、防风以散肝经之郁火；肝胆湿热郁火导致肾问阴火上冲或下注，加肉桂引火归原；肝郁而化火，扰动心神而致失眠者，常加枣仁、合欢皮、夜交藤养心安神，龙骨、牡蛎镇心安神；带状疱疹，常加大青叶、板蓝根清热解毒，赤芍、丹皮凉血活血；多囊卵巢综合征，加丹皮清热凉血活血，夏枯草清肝火、散郁结；胆囊炎疼痛及急性痛风性关节炎，加延胡索活血行气止痛；治偏头痛，加川芎以升清降浊；真性红细胞增多症，加鸡血藤养血活血；治痤疮，加紫花地丁清热凉血解毒；腰椎间盘突出症，加川牛膝引药下行；小儿多发性抽动症，加白芍柔肝养阴等。 临床上多用于带状疱疹、皮炎、湿疹、扁平疣、痤疮、多形红斑、脂肪肝、乙型病毒性肝炎、药物性肝炎、慢性胆囊炎、急性胆囊炎、失眠、焦虑症、三叉神经痛、坐骨神经痛等、慢性鼻窦炎、中耳炎、青光眼睫状体炎综合征、慢性前列腺炎、阳痿、阴囊湿疹、多囊卵巢综合征、阴道炎、慢性盆腔炎等多系统疾病。另，临床上也可将成方如补中益气汤、益元散等配合龙胆泻肝汤使用，因肝木过盛，常克伐脾土，故在泻肝的同时，也要注意顾护脾胃。 药物剂量：( 1) 木通：不用关木通，以川木通或通草代替，川木通的剂量首选1．5g，最多不超过3g。通草亦为3g；( 2) 龙胆草：龙胆草性寒大苦，剂量以3g为宜；( 3) 柴胡：柴胡的首选剂量为3g；( 4) 甘草：选择生甘草符合方义，剂量1．5～3g即可。 刘氏治失眠症，用龙胆泻肝汤去木通，加枣仁、夜交藤、合欢皮，汤剂口服。荆氏用龙胆泻肝汤加枣仁、夜交藤或枣仁、龙骨、牡蛎、淡竹叶、竹茹或夜交藤、合欢皮、龙骨、牡蛎、朱砂治疗肝火扰心型失眠均获良效。程氏等治疗焦虑证使用龙胆泻肝汤去栀子，以连翘、川楝子、竹茹易泽泻、木通、车前子，加茵陈、赭石、半夏。盗汗，牛氏以龙胆泻肝汤去木通、柴胡，加玄参及黄芪。曹氏等用龙胆泻肝汤加全蝎、僵蚕、天麻、川芎，治疗偏头痛。王氏用龙胆泻肝汤去木通、甘草，加川牛膝、地龙、蜈蚣、丹参，汤剂口服，治疗非根性坐骨神经痛。 杨氏治疗慢性乙型肝炎病毒携带，用龙胆泻肝汤去柴胡，加半枝莲、虎杖、丹参、薏苡仁，汤剂口服，30天为1疗程。4例服药两个疗程，6例服药三个疗程，18例服药三个疗程以上。结果痊愈19例( H BV～DN A、H BsAg、H BeAg均转为阴性) ，有效9例( H BV—DN A、H BeAg均转为阴性，H BsAg阳性) ，总有效率100％。吕氏用龙胆泻肝汤去木通、泽泻，加山楂、丹参及赤芍，治疗脂肪肝。 临证加减 ①清热药：无论是在龙胆泻肝汤类方或者是其在古代医案的运用中，加用清热药都是最常见的，包括清热燥湿的黄连、黄柏，清热泻火滋阴的知母、天花粉，清肝明目的密蒙花、决明子，清热凉血的赤芍、丹皮、青黛，清热解毒的连翘、金银花。如在龙胆泻肝汤类方中，有三方是配伍“ 疮家圣药” 连翘治疗腰缠火丹的。②利水渗湿药：下肢水肿较明显者，加猪苓、茯苓；肠痈腹痛者，加薏苡仁；小便不利、淋涩赤痛者，加滑石、灯心草。 ③活血化瘀药：古代相关医案中，清热药除外，常加活血化瘀药。如热伤营血，血液涸而不流而致四肢肿痛者，常加活血调经而性平的桃仁、性微温的泽兰以清火消瘀；肝火亢盛，乘虚下袭而致筋骨无力者，加牛膝以补肝肾、强筋骨；女子阴部突出物，坠痛不堪者，加血竭以活血定痛；疮痈肿痛、血分瘀热者，常加红花以活血祛瘀等。 ④补虚药：麦冬、天冬可益肺克肝，故肝火夹心火偏亢证时用麦冬，偏于肾阴不足时加天冬；畏肝者惟土，病程较久，或伴脾虚者，加人参益脾，以防肝木克伐；肝脾不调而致泄泻、腹痛者，加白芍。 ⑤其他类药：“ 胆涎沃心” 而致不寐者，加胆南星以清化胆经的痰火；腹痛便秘者，加大黄以泻热通便；肝郁气滞而致胁痛不适者，加青皮破气疏肝；色青爪枯，筋膜干而挛急，精关不固者，加五味子以敛肺滋肾，涩精止泻；咽喉肿痛者，加牛蒡子利咽消肿；头目胀痛者，加天麻、防风散肝经之郁火。肝胆湿热郁火导致肾问阴火上冲或下注，加肉桂引火归原。 |
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