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一、焦虑型抑郁症 任某，女，49岁，平素情志抑郁，情怀不畅，2003年因工作不顺，出现纳差、焦虑不宁，一刻不得安定，有时两脚抖动不安，失眠，甚则三天不得入眠，患者焦虑烦躁不安，痛苦异常，几不欲生。曾在×市西医医院就诊，被诊为“ 焦虑型抑郁症” ，口服抗焦虑及镇静西药( 药名药量不详) 治疗。但疗效欠佳。曾服用养阴化痰，活血镇静的中草药，病情仍未得到有效控制。症见：表情焦虑不安，面色黎黑，枯燥无泽，不欲饮食，每日靠镇静药入睡2～3小时，舌体黑而无苔。脉沉涩略弦。辨证：气病及血，瘀血内阻，神明不用。患者已服过活血化瘀之药，但皆为草木类活血之品。而本症乃气病及血较久，非虫类之品不能攻逐瘀血。处方以抵当汤加味试之：水蛭、虻虫各5g，大黄5g, 桃仁10g，菖蒲、郁金各10g，桂枝4g，生麦芽10g，三剂。患者服上药两剂后，泻下大便二次，所下皆为粘样腐败之物，食欲增，当晚即可入眠熟睡。以上方加减治疗，共服中药20余剂．泻下粘月隶洋便十余次．患者纳、眠完全恢复正常，面色、舌苔均转红润，体重较前增加，精神状态与病时判若两人，停服抗焦虑及镇静西药，疾病痊愈。 按）：抵当汤主治瘀血结于下焦之发狂之症，病情重而病势急。本例患者久病，瘀滞深结且正气有伤，本应治宜缓剂，但患者病势重急，攻逐之法刻不容缓，故轻制其剂，以小剂量抵当汤加减而取效。长期情志不遂，气病及血，致瘀血内阻，影响心神，故见上述神志异常之症。但其纳差，不欲饮食，则为脾胃消化系统之症。以上症状如单纯用瘀血内阻，心神失常解释似较牵强。祖国医学认为，人体五脏功能活动均与神志活动有关，人体的神志活动除与心的功能活动有关联外，还与脾、肺、肝、肾有着密切联系。如脾藏意、肝藏魂、肺藏魄、肾藏志。即“ 五脏藏神” 。现代生理研究表明：人体胃肠道中有大量的类似脑神经细胞样的物质存在，且生理作用与脑神经细胞大致相同( 脑肠肽) 。这与中医学“ 五脏藏神” 理论是相一致的。从患者服药后的反映来看，不仅神志症状随大便泻下粘样秽物而减轻，且食欲明显增加，精神和睡眠好转，说明瘀血内阻，既可导致心之神明失常，亦可影响脾胃的消化功能。通过活血逐瘀，消除瘀血秽物对神明障碍的同时，也使脾胃运化功能和脾胃参与调节精神神志功能( 脾藏意) 得到调整和恢复。以上说明中医理论的科学性和对临床实践指导的科学性和有效性。 二．急性心肌梗塞 王某某，男，65岁。有冠心病史十余年。常以胃病论治。2004年6月5日突然出现胸部疼痛，冷汗淋漓，县医院收治入院，诊为：①急性大面积左下壁心肌梗塞；②陈旧性心肌梗塞；③冠心病。西医给予吸氧、心电监护、纠正心率失常，升压、镇静止痛等常规处理( 因患者家属不同意，未进行溶栓治疗)，5日后病情未见好转。诊见：患者神志时清时昧，躁扰不宁，胡言乱语，手足扪之不温，胸中憋闷难忍，痛苦呻吟，二便皆不通利，口鼻气冷，舌淡胖大，苔灰白浊腻，脉结代无力，三五不调。诊断：心肾阳衰．心阳痹阻。治以急救回阳，通阳宣痹。处方：红参10g( 另煎) ，炮附子30g，干姜20g，桂枝、炙甘草各30g，煅龙牡各30g，茯苓60g，半夏、丹参各15g，并将生脉饮改为参附针，西医处理同上。嘱煎煮上药，以汤匙频频灌服。次日患者上药灌服一剂后，患者神志转清，二便皆通畅，胸闷基本解除。嘱患者家属仍以上方灌服，五剂后患者病情稳定。神志完全清晰，二便畅通，在搀扶下能坐起进少量流质饮食，但觉极度疲乏，懒于言语，治疗仍以上方加减，继服十余荆疾病痊愈而出院。现患者身体健壮，生活自理。 按）：本例患者神志不清，躁扰不宁，胡言乱语，手足凉，口鼻气冷，苔灰白浊腻，脉结代无力乃阴寒极盛，一线残阳欲脱；胸中憋闷难忍，二便不通为阳衰不能温通温化。寒湿之邪弥漫胸中所致。当此病势垂危，阳衰阴盛，正衰邪实之际，回阳救逆刻不容缓，而如此危重之病情又非一方所能胜此大任，故以通脉四逆汤、茯苓四逆汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等数方相合( 加丹参、半夏) ，急救回阳，竣逐阴寒而获效。 三．休克 黄某某，女，80岁。2004年5月行肺癌手术，术后三天出现血压下降，85／50m m H g，房颤。155次／m i n，阵发性冷汗淋漓，汗后恶寒加重，四肢冰凉，即使加被厚衣。仍感寒冷哆嗦。西医诊断为休克、房颤。给予升压．纠正心率失常，吸氧，静点生脉饮。黄芪针等。效果不明显，中医会诊，处方以生脉饮原方加煅龙牡、浮小麦、麻黄根等，效亦不佳。根据以上病情( 来诊察舌、脉) ，余诊为心阳暴脱，阳不摄阴，阴阳有离决之险，急宜温阳固脱。处方：高丽参( 或红参) 10g( 另煎) ，炮附子30g，干姜20g，桂枝、炙甘草各30g，煅龙牡各30g，五味子30g，山萸肉30g，急煎频服，以肢体温暖，汗止阳回为度。上方服一剂后，汗出明显减少，肢体逐渐转温，血压112／75m m H g，心率98次／m i n，房颤基本消失，时有结代之脉，嘱继服上方两剂后，汗出停止，心率、血压正常。 按）：患者年已八旬，体质较差，肺癌手术后，出现冷汗淋漓，恶寒，四肢冻凉，血压下降、房颤为心肾阳气虚衰而欲脱，阴液不固而外泄，病情重、来势猛，阳气有衰竭之虞，阴液有枯竭之险，阴阳行将离决，前医以生脉饮加收敛之品投之，病重药轻，车水杯薪，难以挽回颓势。此危急重症。非四逆、桂甘重剂无以回阳救逆，固摄阴液，放投以大剂通脉四逆、桂甘龙牡为主．力挽狂澜，化险为夷。 四．无名发热 张某某，男，8岁。患者因反复发热2月伴关节疼痛1月。于2004年10月9日入院，查体：39．1℃，脉搏：100次／m i n，呼吸：25次／rai n，100／70m m Hg，体重：22公斤。发育正常，营养欠佳，贫血貌，腹股沟可触及浅表淋巴结(黄豆大小，光滑、活动、无压痛)，血常规、血培养、类风湿因子、抗“ O ” 、B超、肾功、x线及骨髓检查等均无明显的阳性发现。初步诊断：①幼年风湿性关节炎?②败血症?③血液病?，西医经抗感染、营养支持治疗，患者仍发复发热，并出现咳嗽，咳痰，伴腰痛，面色苍白，精神差，进食少，消瘦，病情危重，建议转院治疗。于2004年11月11日以发热待查转入北京某医院治疗。患儿入院后经各项检查仍未能明确诊断，治疗给予抗感染、营养支持为主，并尝试少量化疗药物治疗，病情仍未得到控制。患儿父亲于入院后第7天到门诊求治。现症( 代诉) ：发热恶寒每日1～3次，多于夜晚发作，体温波动在38℃～40℃之间，用抗生素治疗上症加重，咳嗽，大量咳吐清稀泡沫痰涎，口渴欲饮大量热水，饮后不解渴，大便干结，3～5日一行，初硬后粘胨，畏寒怕冷，需加衣厚被方可缓解，体温最高达40．2℃，强迫卧床，腰、左膀及腿疼痛不可转侧，舌脉未诊察，患儿曾有左腿骨折史、睡卧水泥地板十余天和素嗜冻冰棍史。诊断：阳虚寒饮内停，营卫不和。治宜温化水饮，调和营卫。处方：桂枝、白芍各6g，炮附子5g，细辛3g，制半夏10g，制大黄4g，吴茱萸5g，干姜3g，生姜3片，大枣4枚。服上方三付后，患儿父亲告称：患儿发热降至37．2℃以下，大口吐痰、渴喜热饮及畏寒怕冷明显减轻，大便通畅(多为痰涎粘胨)，一日1～3次。上药中病，效不更方，又嘱患儿继服上方三付。药后发热恶寒、咳痰基本消失。余到医院诊视时，观患儿精神明显好转．已可自行翻身，在床上与家人嬉玩。处方继以四君子汤、桂枝汤、理中汤等化裁调理善后。 按）：患者恶寒发热，大口咳吐清稀泡沫痰涎，口渴欲饮热水，饮后而渴不解，大便干结，初硬后溏为其主症，结合患者有左腿骨折病史和睡卧水泥地板及素嗜冰棍史，考虑其病机为脾肾阳虚，水饮内停。发热恶寒乃脾肾阳虚，水寒内停，太阳营卫不和所致( 不同于风寒束表之太阳病) ；咳嗽，大口咳吐清稀痰涎为寒饮射肺；水寒不化，津不上承故口渴喜热，饮后渴不解(类似于太阳蓄水之水逆证)；大便初硬后粘，为饮停津液不布，肠道失润所致，至于腰、左胯及左腿痛不可转侧则为阳虚寒凝之故。治宜温阳化饮。调和营卫，方以桂枝汤、大黄附子汤、吴茱萸汤化裁投之而得效。 |
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