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慢性完全闭塞冠状动脉病变( CTO) ，是指以冠状动脉粥样硬化病变为基础，加之血栓形成，继而血栓机化导致冠状动脉100％闭塞超过3个月的病变。CTO成功开通，可以降低病死率，避免或延迟冠状动脉搭桥术，改善患者预后［1－3］。CTO介入术治疗，操作较复杂，手术及辐射时间长，需要大量的特殊器材，需要术者丰富的经验和熟练的技术［4］。与一般的心血管介入术治疗相比，CTO介入术治疗的辐射时间更长、辐射剂量更高，可能对医务人员及患者的健康造成更严重的威胁［5－6］，尤其是对于同室近台操作人员，其辐射防护显得尤为重要［7］。 1 CTO冠状动脉介入术的辐射风险 在CTO冠状动脉介入术工作过程中，辐射风险按生物学效应可分为随机性效应和确定性效应。随机性效应，其发生率与辐射剂量线性相关，但无剂量阈值，多在接受较长时间的低剂量辐射后出现，辐射剂量越大随机效应的发生率越高，包括致癌效应、遗传效应和胎内照射效应。致癌效应是最主要的辐射风险，任何水平的辐射剂量都可能引发癌症，发生率低难以评估，一般剂量越高风险越大。冠状动脉介入术工作人员，长期处于辐射环境下，患癌症的风险相对较高［8］，各种组织致癌风险由高到低分别为造血系统、甲状腺、乳腺、肺和皮肤。遗传效应，是指电离辐射使细胞染色体发生改变，造成基因缺失、增加或移位，可使后代发生畸形、遗传疾病甚至死亡。胎内照射效应，是指胚胎或胎儿受到辐射后，造成的死亡、畸形及发育障碍。辐射亦可增加其白血病等恶性肿瘤的风险。确定性效应，指辐射剂量超过某一阈，超出细胞修复增殖能力，引起大量细胞急性死亡，有剂量阈值，损伤的严重程度与剂量相关。在冠状动脉介入术过程中，患者存在直接暴露于辐射的风险，而工作人员多不会直接暴露于放射源。但是由于CTO病变冠状动脉介入术操作复杂，手术时间长，手术人员有可能因操作失误或违反辐射防护原则出现严重的辐射损伤( 如白内障、角膜结膜损伤、皮肤烧伤等)［9］。按照组织器官对于辐射的敏感程度，由高到低分别为，高度敏感: 淋巴组织、胸腺、骨髓、胃肠上皮、性腺、胚胎组织; 中度敏感: 角膜、晶状体、结膜、血管淋巴内皮、皮肤、唾液腺、肾脏、肝脏和肺脏的上皮; 轻度敏感: 中枢神经系统、包括性分泌腺的内分泌腺、心脏;不敏感: 肌肉组织、结缔组织、软骨和骨组织。 2 CTO介入术治疗辐射防护的注意事项 辐射防护主要应服从国际放射防护委员会所提出的三原则，即实践的正当性、放射防护的最优化和个人剂量限制。从以下几个方面对CTO介入术治疗中辐射防护的注意事项进行简单介绍。 2．1辐射防护设备和用具科学的使用辐射防护设备，能十分有效地降低冠状动脉介入术工作中的辐射剂量［10］。血管造影机的固有防护设备主要包括床上吊屏、床侧横屏、床侧竖屏及梯形铅屏风等。床上吊屏能遮蔽来自床上照射的散射线，床侧横屏、床侧竖屏和梯形铅屏风能遮蔽来自床下球管的散射线。固有防护设备能屏蔽超过95％的散射X射线，将照射区与介入术医师的手术操作区分开，营造一个相对低辐射的手术操作区域。辐射防护用具能进一步降低辐射剂量。介入术操作人员的防护用具主要包括铅帽、铅眼镜、铅围领、铅衣和铅手套，对于术者的辐射保护非常重要［11］。铅衣对第一术者和第二术者的屏蔽效果最为明显。患者的防护用具主要包括保护大脑的铅帽，保护甲状腺的铅围领，保护生殖腺的铅三角巾和铅板和床上防护覆盖板，尤其长时间手术时更应注意。所有辐射防护用品铅量不得低于0．25 mm铅当量，铅衣不得低于0．5mm铅当量。铅衣达到使用年限或破损时，应及时更换。铅眼镜有时因口鼻蒸汽会出现“ 起雾”现象，用凡士林擦试镜片可避免此现象。此外，许多新型辐射防护装置的创新与应用，亦能有效地降低辐射剂量，如介入术机器人系统直接避免了术者近台辐射［12－13］。介入术医师应进行辐射防护设备和防护用具的培训，正确科学地使用辐射防护设备和用具，以达到最大的防护效果。医生和患者应尽量佩戴辐射剂量测试装置，尤其对于同室近台操作人员，铅衣内外最好均佩戴辐射计量装置，以评估铅衣覆盖区和非覆盖区的相应辐射风险［14］。放射工作者连续5年内平均放射吸收当量不得超过20 mSv，任何1年放射吸收当量不得超过50 mSv。造影机最好选择新型的具备内置式完整的的辐射剂量测量系统［15］，在操作过程中对放射剂量进行监测及时反馈［16］，以免手术期间辐射剂量超过确定性效应的阈值。正确的清洁、维护、检查、更换辐射防护设备和用具亦十分重要。相关的单位机构应对造影机、辐射防护设备及用具进行定期检测，并制定完善相应的辐射防护规范。部分医疗机构临床任务繁重，医护人员不重视辐射防护，医疗设备相对欠缺落后，缺乏检测及监督管理，面临巨大的辐射风险。 2．2手术人员的位置增加与放射源的距离能最简单有效的减少辐射，辐射剂量与点状放射源距离的平方成反比。在介入术中，介入术医师受到的辐射多为患者及床体散射的X射线，而非垂直照射。距离操作台越远，接受到的散射X射线越弱。造影床两侧的辐射剂量明显高于两端，床平面以下的剂量高于床平面以上。不直接参与手术操作的人员应置身于屏蔽后方，尽量减少辐射区人数。除术者外，操作室内的工作人员应在不影像操作的情况下尽量远离操作台，灵活选择自己的合适位置。操作助手应站于术者身后，尽量远离球管。护士应尽量站于可移动屏风后，并远离球管，拍片时医护人员可暂时离开操作室。当协助人员靠近患者时，最好暂停透视操作。提高介入操作技术水平和诊断水平，避免重复操作，降低手术时间能明显的降低术者和患者的辐射剂量。术前对患者病情及影像资料进行认真研究，尤其是CTO病变复杂，应进行术前讨论评估，构思手术步骤［17］。冠状动脉CTO病变技术要求高，操作时间长，术者需要更高的操作水平和实际经验。 2．3遮光器与视野缩小遮光器的光圈、减小视野能减少患者和工作人员的辐射剂量。但如果视野过小，接收器接受的射线量不足输出亮度下降，反馈作用反而会提高辐射强度。实际冠状动脉介入术过程中，在不影响操作的情况下，应尽可能适当缩小光圈、使用较小视野的曝光参数。光圈缩小后的手术视野应尽量对准所需区域并包括心影边缘，有利于心包压塞等严重术中并发症的及时发现。冠状动脉CTO病变操作复杂，如逆向导丝技术等，减小视野更需要术者对心脏解剖、冠状动脉走形有充分的理解。定期对造影机的X射线视野的垂直系统进行校正，保证照射野、光野和接收器的入野保持一致，误差不大于±5％，避免无效的辐射X射线。 2．4球管、接收器与患者的距离球管与患者距离越近，接收器与患者越远，X射线影像的放大率就越大。适当增加球管与患者距离，适当减少接收器与患者的距离，能减少患者的辐射剂量，并可通过调整接收器与患者的距离、电子放大等方法获得合适的影像。但如果球管与患者距离过远，电子放大清晰呈像所需的X射线剂量会增加，造成更多的散射X射线，增加手术操作者的辐射剂量。电子放大分为多种模式，所需的X射线剂量不同，一般患者的辐射剂量与接收器视野直径的平方成反比。因此，在实际操作中，应适当增加球管X射线与患者距离，合理调整球管、接收器与患者的关系，使患者和操作者的辐射剂量均处于较低水平。 2．5透视频率及管电压介入术过程中，一般都要用到透视和照相采集两种模式。透视模式一般包括连续透视和数字脉冲透视，数字脉冲透视辐射剂量小于连续透视，低频脉冲透视辐射剂量小于高频脉冲透视［18］。因此，在实际手术过程中，不影像影像观察的前提下，尽量采用低频脉冲透视能减少患者和术者的辐射剂量［19］。操作过程中，采用尽可能高的管电压，从而得到尽可能低的管电流。此外，还应充分利用造影机的特殊功能，如图像冻结功能、路径图功能、血管最佳角度显示功能等，从而减少曝光时间［20］。 2．6照射角度在冠状动脉介入术过程中，随着造影体位的改变，术者与球管的距离和X射线的角度在发生变化，相同时间内所受辐射剂量各不相同［21］。术者X射线与线球管越近，照射角度越小( 及正对的球管X射线主方向) ，单位时间内的辐射剂量越大。此外，照射角度较大时，如左足位时，C臂角度大X射线穿过有效厚度增加，得到理想的影像质量需提高曝光条件( 调节电压电流) ，从而增加了辐射强度。左前斜位照射时，术者与球管距离最近，所受辐射剂量最大; 而右前斜位照射时，术者与球管距离较远，辐射剂量相对较小［22］。研究提示，后前位和右前位≥40°术者所受辐射剂量较少，如果以足位10° /30°代替左前位60° /70°，可使术者辐射剂量减少75％; 左回旋支和右冠状动脉介入时，以左前位30° /0° 代替左前位45° /0°，可使术者辐射剂量减少43％。 2．7介入术入路既往有研究提示，左桡动脉入路在手术时间、曝光时间等方面优于右侧动脉入路，两种介入术入路的手术成功率比较无统计学差异。这可能与左侧桡动脉的解剖学优势有关，左侧锁骨下动脉经主动脉弓逆行至升主动脉更顺畅，避开了双侧颈总动脉开口部，便于导管的旋转推送。左桡动脉经皮冠状动脉介入术( percutaneous coronary intervention，PCI) 患者必须身体前倾，上半身更加靠近影像探测器，因而增加了上半身辐射剂量，尤其是左头颈部及左腕，增加了左侧头颈部罹患恶性肿瘤的概率［23］。左桡动脉PCI可能造成介入术医生更高的辐射风险。研究发现，介入术医生左侧大脑半球罹患脑肿瘤概率更高，可能与辐射相关。亦有既往研究提示，在曝光时间和辐射剂量方面，经股动脉PCI优于经桡动脉PCI［24］。在辐射防的角度来说，选择股动脉作为手术入路似乎比桡动脉更有优势。然而，最近研究显示，在经验丰富的介入手术中心，右桡动脉PCI的手术时间、辐射剂量与左桡动脉、股动脉PCI并无明显差异［25－26］。研究表明，手术时间、辐射剂量与术者既往病例数、手术熟练度相关［27］。经桡动脉PCI的应用已十分广泛，右桡动脉一般是介入术医师的PCI入路的首选。术者更多站立于患者右侧，右桡动脉操作符合多数术者的右手习惯。左桡动脉多作为右桡动脉allen´s试验异常、右桡动脉严重痉挛或头臂干重度迂曲的备选。虽有研究提示单左桡动脉入路辐射剂量可能低于右桡动脉入路［28］，左侧桡动脉入路仍作为PCI入路的第二选择。在实际PCI中，虽然经股动脉PCI辐射剂量可能略低，但其术后护理复杂，患者卧床时间常痛苦程度高，术后并发症发生率高，临床获益反而较少［29］，已逐渐被经桡动脉PCI取代。 2．8 饮食与休息 尽量轮换操作，尽可能延长操作的时间间隔。术后6 h容易头晕乏力，可卧床休息2 ～ 3 h。术前第一天及术后第三天内注意加强蛋白质、维生素和海带的摄入。海带胶质能促进体内放射性物质的随粪便排出; 蛋白质和维生素C能促进胶原蛋白的合成，维生素B1、维生素B6可促进胶原蛋白链接及蛋白质的合成，有助于提高人体免疫力。 综上所述，CTO介入术治疗操作较复杂，手术及辐射时间长，可能对医务人员及患者的健康造成更严重的威胁，辐射防护尤为重要。在CTO介入术治疗过程中，应注意辐射防护，降低辐射剂量，维护医护人员及患者的健康［30］。 |
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