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功能失调性子宫出血（功血）；定义：是指由内、外因的影响下，下丘脑—垂体—卵巢；功血是妇科常见病之一，可发生在任何年龄，约20%；无排卵型功血多发生于青春期与绝经过渡期妇女：；青春期下丘脑—垂体—卵巢（H-P-O）轴间的调节；排卵型功血多发生于生育年龄妇女；病因：导致功血的内、外因素包括应急、恐惧、忧伤、；临床表现：；无排卵型功血：（1）不规则的子宫出血，月经 功能失调性子宫出血（功血） 定义：是指由内、外因的影响下，下丘脑—垂体—卵巢（H-P-O）轴功能失调引起的以月经失调为特征的异常性子宫出血。与全身及内外生殖器官本身的器质性病变无关。 功血是妇科常见病之一，可发生在任何年龄，约20%发生于青春期，30%发生于育龄期，5%发生于绝经前期。根据卵巢功能状态不同，可分为排卵型功血和无排卵型功血。 无排卵型功血多发生于青春期与绝经过渡期妇女： 青春期下丘脑—垂体—卵巢（H-P-O）轴间的调节功能尚未发育成熟，与卵巢间尚未建立稳定的协调关系，其中H-P-O轴的初轴是下丘脑—垂体—肾上腺轴，H-P-O轴从初潮至发育成熟需要4年时间；绝经过渡期妇女则因卵巢功能衰退，剩余卵泡对垂体促性腺激素反应低下，不能发育成熟而无排卵，H-P-O轴衰退从过渡期至绝经平均约4年，绝经后约20%仍会出现功血，还会有偶发怀孕，需要避孕者约占5%。 排卵型功血多发生于生育年龄妇女。常见有两种类型：黄体功能不足与黄体萎缩不全。 病因：导致功血的内、外因素包括应急、恐惧、忧伤、精神过度紧张、气候和环境变化，过度劳累和某些疾病等因素通过大脑皮质和神经递质，引起下丘脑—垂体—卵巢（H-P-O）轴的功能调节异常。长期营养不良、严重贫血及代谢紊乱可影响激素的合成、转运和代谢，而导致月经异常或持续无排卵。 临床表现： 无排卵型功血：（1）不规则的子宫出血，月经周期紊乱，经期长短不一。 （2）月经淋漓不尽，经量过多，可出现贫血。 （3）经期无下腹疼痛或其他不适。 排卵型功血：（1）黄体功能不足：月经周期缩短，月经频发，经期正常。 黄体萎缩不全：月经周期正常，经期延长。 （2）生育年龄妇女可出现不孕或在早孕期流产。 实验室及其他检查： 1、 妇科检查：未婚者仅作肛腹诊；已婚者应常规作三合诊检查。 2、诊断性刮宫：适用于怀疑恶性肿瘤、年龄大有性生活者。不规则子宫出血，可随时进行 诊刮。 判断有无排卵或黄体功能时，可在月经前一日或月经来潮后12h内进行诊刮。无排卵型功血子宫内膜呈增生样反应，黄体功能不足呈分泌不良。 判断黄体萎缩不全时，诊刮时间在月经周期第5~6天，子宫内膜呈现增生样与分泌样内膜共有状态。 3、宫腔镜检查：镜下可见子宫内膜增厚，也可不增厚，表面平滑无组织突起，但有充血。 在宫腔镜直视下选择病变区进行活检，诊断价值较高。 4、基础体温测定（最简单、最经济）： 无排卵型功血：呈单相型 黄体功能不足：呈双相型，但上升缓慢，黄体期较短。 黄体萎缩不全：呈双相型，但体温下降延迟或逐渐下降。 5、宫颈黏液结晶检查：判断有无排卵时，在月经周期后半期进行。 雌激素作用下——羊齿植物样结晶：无排卵 孕激素作用下——椭圆体样结晶：有排卵 7、阴道脱落细胞涂片检查：一般表现为中、高度雌激素影响。 8、激素水平测定：测定血清孕酮值，了解有无排卵；测定血催乳素及甲状腺素，可排除其 他内分泌疾病。在月经后半期进行。孕酮或尿孕二醇含量低。 激素值高：有排卵 激素值低：无排卵 9、尿妊娠试验：有性生活史或育龄期妇女行尿妊娠试验以排除妊娠及与妊娠有关的疾病。 10、其他：血常规、凝血、肝功、生化及血小板计数和出血。 西医治疗： 一、无排卵型功血： 青春期病人以止血、调整月经周期、促排卵为原则；绝经过渡期病人以止血、调整月经周期，减少经血量为原则。 常用方法：药物治疗 非药物治疗 （一）药物止血治疗：目前用于功血治疗最常用的方法，尤其对于青春期功血，药物治疗可以说是唯一的治疗手段，常用药物：性激素类和非激素类辅助止血药物。 性激素类：（1）孕激素内膜脱落法：适用于贫血程度较轻（Hb＞80g/L）、月经淋漓不尽的 患者。 常用方案： ? 黄体酮 针剂20mg im qd×3~5日 ? 醋酸甲羟孕酮 6~10mg po qd×10日 ? 地屈孕酮 10mg po bid×7~10日 ? 黄体酮胶囊 200~300mg po qd×10日 （2）雌激素内膜修复法：适用于贫血严重需立即止血者（Hb＜70g/L）。 常用方案： ? 苯甲酸雌二醇 2~4mg im q6~8h → 血止 → 每3天减量不超过原剂量 1/3 → 改口服制剂 ? 结合雌激素（倍美力）3.75mg po q8h → 血止 → 每3天减量不超过 1/3 ? 戊酸雌二醇（补佳乐）4~6mg po q8h → 血止 → 每3天减量不超过1/3 当血红蛋白提高至10g/dl以上加用孕激素治疗。 （3）子宫内膜萎缩法：适用于围绝经期女性与内科血液病患者。 常用方案： ? 炔诺酮 5~7.5mg po q8h → 血止 → 每3天减量不超过1/3，至维持量 每天2.5~5.0mg，持续用至血止后21天停药。 其他药物：（1）口服避孕药（达英-35）：适用于任何年龄，有很好的降睾酮的作用。在绝经期的病人中要注意血栓的问题。 达英-35：3片/日×7天 1片q8h×5~7天 2片/日×7天 1片q12h×5~7天 1片/日×7天 1片半或1片qh×21天 停用达英-35后无需避孕半年。 达英-35在治疗功血中的作用：1）孕激素： 抑制垂体分泌促性腺激素：抑制排卵 转变内膜：腺体分泌，间质蜕膜样萎缩 2）雌激素： 增生内膜：防止突破性出血 抑制垂体分泌促性腺激素 （2）一般止血药（氨甲环酸） （3）纠正贫血（铁剂） （4）抗炎治疗 出血量过多：左炔诺孕酮宫内释放系统IUD（曼月乐） 手术治疗：适用于药物治疗效果不佳、不宜用药、无生育要求、不易随访的年 龄较大者及内膜病理为癌前病变、癌变者。 （1）子宫内膜去除术 （2）子宫切除术 雄激素的应用：不太主张用，会引起病人高雄状态。 机制：仅增加子宫血管张力，减轻盆腔充血，减少子宫出血量，但无止血作 用。 常用方案：雄激素联合雌孕激素 （二）调整月经周期 孕激素治疗：于撤退性出血的第15天起，使用孕激素10~14天，共用3~6个周期。 口服避孕药治疗：于撤退性出血的第5天起，使用口服避孕药21天，共用3~6个周期。 雌孕激素序贯疗法：于撤退性出血的第5天起，使用雌激素21天，后10天加用孕激素，共 用3~6个周期。 （三）促排卵：适用于年轻妇女要求生育者。 遵照个体化原则，制定促排卵方案：如CC-hCG、hMG-hCG、FSH-hCG、GnRHa等。 （四）辅助生育治疗 对于有生育要求，规范地诱发排卵6~9个周期后未成功妊娠，或合并输卵管问题的闭经患者或男方因素不孕者可采用辅助生殖技术治疗。 二、排卵型功血： （一）月经过多的治疗 药物治疗： （1）止血药：氨甲环酸1g，每天2~3次； （2）宫腔内放置左炔诺孕酮宫内释放系统（曼月乐）； （3）高效合成孕激素：炔诺酮5~7.5mg po q8h → 血止 → 每3天减量不超过1/3，至维持 量每天2.5~5.0mg，持续用至血止后21天停药。 手术治疗：子宫内膜去除术、子宫切除术或子宫动脉栓塞术。 （二）月经间期出血的治疗 （1）围排卵期出血：止血等对症治疗； （2）经前期出血：出血前补充孕激素，卵泡期应用氯米酚促排卵； （3）月经期延长：周期第5~7天给予小剂量雌激素帮助修复子宫内膜，或氯米酚促卵泡正 常发育，或在前个周期的黄体期应用孕激素； 口服避孕药：可用于上述各种月经间期出血，于撤退性出血的第3~5天起，使用口服避孕药21天，用3~6个周期。 中医疗法： “功血”属中医“崩漏”范畴。该病发生的主要机理是，由于冲任损伤，不能固摄所致。导致冲任损伤的原因，多是血热、气虚、气郁、血瘀等。但其中以血热、气虚较为常见。明 代医家方约之在《丹溪心法附余》中云：“初用止血以塞其流，中期清热凉血以澄其源，末期用补血还其旧，若只塞其流不澄其源，则滔天之势不能遏；若只澄其源不复其旧，则孤子之阳无以立，故本末无遗，前后不紊，方可言治也。”后世医家将其所倡立的三大治则即“塞流”、“澄源”、“复旧”为治功血三大法则。方药可选用：太子参、熟地、艾叶、当归、茜草、旱莲草、阿胶、仙鹤草、益母草，水煎服，按年龄体质虚实增减其药与量。 一、快速止血治标，继用中药治本 对流血量多的患者，已婚者应行刮宫术，未婚者可用复方已酸孕酮2ml，苯甲酸雌二醇2mm肌注，6～24小时内可止血。以后，按复方已酸孕酮2ml，每周1次作为维持量，连用4周停药。血止或血量减少后，可根据临床表现，辨证施治。血热者宜清热固冲，气虚者当健脾益气固冲，肾虚者可补肾固冲，血瘀者用祛瘀调经之法，澄源固本。这种方法采用了西医治疗止血迅速、中医药疗效稳固持久的各自优势，在出血这一标证缓解的同时，给中药治本创造了有利的时机和条件。这种中西医结合的治疗方法，发挥了中西医的长处，近期、远期疗效都比较满意。 二、益气固冲止血药与抗纤溶药物联合应用，治疗青春期功血 青春期功血患者，临床上多数表现为阴道不规则流血、淋漓不断或伴有贫血，其他症状均不明显。单用西药或中药疗效都不理想。青春期功血的流血特点，多为流血量多、淋漓不断。由于大量或长期出血，气随血脱，治疗上宜益气固冲止血；另外，功血病人血清及月经血中纤维蛋白裂解产物增多，抑制了内膜螺旋动脉顶端闭合及凝血过程，造成出血量多，用抗纤溶药物往往收效。故该病可采用益气因冲止血和抗纤溶药物联合治疗。益气固冲止血方法以固冲汤为基本方化裁而成。方药；白术20g，黄芪35g，龙骨20g，牡蛎20g，白芍25g，茜草15g，海蛸15g，棕炭25g，地榆炭25g，侧柏炭15g，大蓟15g，红鸡冠4Og，续断20g。水煎服。云南白药1g，日3次用上药冲服；抗纤溶药物：止血环酸0.4g加入10%葡萄糖液40～50ml，静脉注射。也可用安络血10mg，日2次肌注，或安络血片10mg，日3次口服。两种疗法同时应用。这种中西医结合方法治疗青春期功血，疗效较好。 三、扶正益气与支持疗法结合，增强机体抗病能力 长期或大量出血并伴有贫血的患者，身体虚弱，正气不足，摄血无权，冲任不固，故表现为流血不止，长期不愈。因此，要扶护正气，增强机体的抵抗力，这是治疗该病的基础，也是非常重要的手段，即所谓“正气存内，邪不可干”。扶护正气：一般选用十全大补汤（丸）、八珍汤、人参养荣汤（丸）、归脾汤、人参归脾丸；支持疗法：采用小剂量，间断输给新鲜全血，每次100～200ml，每周1次，连用3周，两种方法同时进行。通过上述治疗，机体状态可以得到改善，在此基础上进行下一步治疗，多半奏效。 护理诊断及措施： 1、潜在并发症：贫血 措施：阴道大出血的病人采取平卧位、吸氧、保暖； 迅速建立静脉通道，做好输血前准备，遵医嘱配血、输血、输液； 尽快做好手术止血准备，如刮宫前消毒及手术器械准备； 注意阴道流血量，监测体温、脉搏、血压等情况； 观察病人的面色、精神、皮肤干燥等等异常情况。如发现面色苍白、精神萎靡、皮肤 干燥、食欲不振贫血症状，应及时报告医生。 2、有感染的危险 与月经量过多、经期延长、贫血及机体抵抗力下降；宫腔内总有开放血 窦，细菌易从阴道侵入宫腔有关 措施：保持室内空气新鲜，注意保暖，以防感冒； 保持会阴清洁，用醋酸氯己定会阴擦洗，每天2次； 勤换卫生用品和内衣裤，预防逆行性感染； 出血期间，禁止盆浴及性生活； 严密观察与感染有关的征象，如体温、脉搏、子宫压痛等，监测白细胞计数及分类，如有感染征象，及时记录并报告医生。 3、活动无耐力 与子宫不规律出血、月经过多、引起贫血有关 措施：出血期间卧床休息，适当限制活动及探视时间，避免过度疲劳和剧烈运动，减少体力 消耗，保证充分的休息； 嘱病人加强营养，改善全身情况，鼓励病人进食高蛋白、高维生素及含铁量高的食物， 可补充维生素C、铁剂及猪肝、鸡蛋、菠菜等含铁高的食物，同时注意多食粗纤维食物，以保证大便通畅。 4、焦虑 与反复不规则阴道出血，担心预后及疾病性质不佳，影响未来生育有关 措施：热情向病人介绍病室环境、同室病友、床位医生及护士，以减轻病人的陌生感； 鼓励病人表达其内心感受，并耐心解答病人的提问； 保持环境安静，减少感官刺激，避免与其他焦虑病人接触，以免情绪互相影响； 鼓励家属给予爱的表达，陪伴病人，帮助病人摆脱紧张、焦躁的情绪； 指导病人做一些分散注意力的活动； 与病人共同商量及介绍治疗方案，使之主动配合治疗，并增强治疗的信心； 睡眠差者，必要时遵医嘱使用镇静剂。 5、知识缺乏 缺乏如何正确使用性激素的相关知识 措施：向患者解释使用性激素治疗功血的道理及遵医嘱的重要性，说服患者严格执行医嘱、 正确服药； 详细介绍应用性激素的方法，并观察其效果，如使用人工周期疗法的病人应观察其停药后阴道流血的时间和量； 观察用药后有无副作用发生。 健康教育： 1、教育病人保持良好饮食习惯。1）宜清淡饮食，宜多食富含维生素C的新鲜瓜果、蔬菜。如菠菜、油菜、甘兰、西红柿、胡萝卜、苹果、梨、香蕉、桔子、山楂、鲜枣等。这些食物不仅含有丰富的铁和铜，还含有叶酸、维生素C及胡萝卜素等，对治疗贫血和辅助止血有较好的作用；2）避免暴饮暴食，以免损伤脾胃，忌寒凉及食刺激性食品及调味品，如辣椒、胡椒、葱、蒜、姜、酒等。因刺激性强的食品，会增加月经量；3）经期禁忌的食品有雪梨、香蕉、马蹄、石耳、石花、地耳等寒凉食品，肉桂、花椒、丁香、胡椒、辣椒等辛辣刺激的食品；4）经量过多，经期延长，会引起贫血，故应注意补充蛋白和富铁食物，如动物性蛋白质，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、肝脏、肾脏、心肺、肠道和海带、紫菜、黄豆、菠菜、芹菜、油菜、番茄、杏、枣、橘子等均含有丰富的铁质。这些食物不仅含有人体所需的必需氨基酸，还含有丰富的维生素A、B1、B2、B12等，是治疗功血的重要食物。 2、保持良好的生活习惯，保证睡眠，避免过度劳累、情绪激动的不良刺激，平稳过渡青春期和围绝经期。适当锻炼，增强体质。 3、对服用激素的病人，告知使用激素治疗时应严格按照医嘱服药以达到疗效、服药期间不良反应及应对措施，不得随意停药，否则会不规则出血。指导服药的方法，服药期间出现不规则阴道出血应及时就诊。 4、教育病人注意经期卫生，保持会阴部清洁，出血多时应及时更换会阴垫，每日用温开水擦洗外阴1~2次，防止继发感染。 5、教会病人使用放松疗法，如看电视、看书、听音乐等。 三亿文库3y.uu456.com包含各类专业文献、外语学习资料、中学教育、专业论文、高等教育、幼儿教育、小学教育、31功能失调性子宫出血等内容。 |
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