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------添加：2006-4-30 录入：admin 人气：1834 骨水泥混合与注射一体化装置行经皮椎体成形术治疗椎体压缩性骨折
吴春根 Dieter E.Apitzsch* 李明华 程永德 顾一峰 谢添智 丁月根上海市第六人民医院介入影像科吴春根 上海交通大学附属第六人民医院放射科, 德国马尔市立帕拉塞尔瑟斯医院放射科*
摘要 目的：初步探讨骨水泥混合与注射一体化装置行经皮椎体成形术治疗椎体压缩性骨折的操作技术、临床疗效。材料与方法：两年内共计治疗了108例伴有严重疼痛的椎体压缩性骨折病人，男79人，女29人，平均年龄74岁，其中骨质疏松性压缩性骨折85例，椎体恶性肿瘤瘤31例。穿刺入路采用双侧椎弓根穿刺法，所有病人均在透视监视下双侧注射聚甲基丙烯酸甲酯（ polymethylmethacrylate，PMMA），注射设备为骨水泥混合与注射一体化装置。术后随访病人6个月。结果：共计注射116个椎体（腰椎61个，胸椎45个），双侧穿刺和骨水泥注射成功率100%，99例病人（91.7%）术后疼痛明显缓解，6个月内疼痛无复发95例（95.6%），9例病人（8.3%）术后疼痛无缓解。发生骨水泥外漏12例（11%），有临床症状5例（4.6%）。结论：骨水泥混合与注射一体化装置行经皮椎体成形术创伤小、并发症少，而且止痛疗效显著，是一种非常有前景的治疗椎体压缩性骨折的介入手术方法。
关键词 椎体，骨折，椎体成形术 本课题受到德国卫生社会保障部资助 Percutaneous vertebroplasty in the treatment of vertebral body compression fracture with Bone Cement mixing and injection integrative system
Wu Chungen, Dieter E.Apitzsch*, Li Minghua, Cheng Yongde, Gu Yifeng, Xie Tianzhi, Ding Yuegen Department of radiology, Shanghai sixth people hospital , Shanghai Jiaotong University. *Department of radiology, Marl municipal Paracelsus hosipital, Germany.
Abstract: Objective: To evaluate the techniques and curative effects of vertebral compression fractures with bone Cement mixing and injection integrative system in percutaneous vertebroplasty（PVP）.Materials and Methods: 108 patients(male 79 and female 29, average age 74 )with painful vertebral compression fractures(VCFs) were underwent PVP treatment in two years. There were 85 patients with osteoporotic VCFs and 31 patients with malignant VCFs. Polymethylmethacrylate(PMMA) were injected into the vertebral bodies by the bipedicular approach under fluoroscopy guidance with bone Cement mixing and injection integrative system. Postvertebroplasty follow-up were achieved in six month.. Results: Total 116 (100%) vertebral bodies (61 lumbar vertebrae and 45 thoracic vertebrae) were successfully injected with bone cement by bipedicular approach. Marked pain relief was achieved in 99 patients(91.7%). 95 patients(95.6%) had no pain reversion next six month. Only 9 patients(8.3%) had no pain relief. The extravasation of bone cement were observed in 12 patients(11%), in that only 5 patients(4.6%) had clinical symptoms. Conclusion: Percutaneous vertebroplasty（PVP）is minimally invasive and low complication rate, The technique also is highly efficacious therapy for pain relief. PVP with bone Cement mixing and injection integrative system is a promising interventional procedure in treatment of vertebral compression fractures. Key words vertebra ，fracture，vertebroplasty Acknowledgement : We wish to thank German Federal Ministry of Health and social securities for the financial support in the research
随着社会人口老龄化的发展,骨质疏松性和肿瘤性疾病引起的椎体压缩性骨折日益增多，仅美国一年发生椎体压缩性骨折的病人已多达70万到100万，骨折导致的严重疼痛已严重影响老年人的生活质量，椎体转移瘤和骨髓瘤是脊柱最常见的恶性肿瘤，肿瘤破坏引起病理性骨折也是椎体骨折的常见原因之一。椎体骨折传统的治疗方法包括卧床休息，镇痛药物治疗和外固定，往往因病人体质差和病灶的多发性导致不能手术治疗。 1984年法国放射科医生Galibert和Deramond发明了经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）治疗椎体血管瘤[1]，之后，在欧洲这项逐步应用到椎体的恶性肿瘤的治疗，1990年以后PVP技术传入美国，应用PVP治疗骨质疏松性压缩性骨折取得了良好的效果，1998年以后在美洲得到了推广应用，2000年之后PVP在我国陆续报道。随着PVP技术在临床的应用的扩大，与之相关的并发症也日益多见，其中骨水泥外漏导致的并发症最多见，随之为减少并发症的各种新产品陆续开发成功，本文就骨水泥混合与注射一体化装置治疗椎体压缩性骨折的技术、临床疗效及并发症进行了初步分析。
材料与方法
自2002年至2004年德国马尔市立帕拉塞尔瑟斯医院放射科共治疗了椎体压缩性骨折病人108例，其中骨质疏松性压缩性骨折病人79人，恶性肿瘤性压缩性骨折29人。病人平均年龄74岁（55岁-96岁），男43人，女65人。共计116个椎体，胸椎47个，腰椎69个。骨质疏松性病变85个椎体，恶性肿瘤31个椎体。术前所有病人都有严重的局部疼痛半活动受限，所有病人均在C形臂DSA机器（GE Advantx）透视下进行，骨水泥混合和注射设备为美国Stryker公司的经皮骨水泥传送系统（Percutaneous Cement Delivery System，PCD），下胸椎和腰椎穿刺针为10G骨穿针，上胸椎为13G骨穿针。 1.病人准备和选择 病人术前常规检查包括血常规和出凝血时间，以及心肺肾功能检查。常规拍摄脊柱正侧位片确定手术部位，对肿瘤患者术前应作CT检查，了解椎体破坏状况。对于多发性骨折的病人必要时加做MRI或同位素检查，以确定引起疼痛的活动性骨折的部位。告知手术益处及可能的风险，并签署知情同意书。术前注射安定镇痛药，静脉滴注生理盐水保留静脉，通道，虚弱的病人应心电监护，并持续吸氧。 2.椎体成形技术方法 病人俯卧位，双手固定置于头两侧，透视下定位病变椎体，并在体表作标记，正位下定位病变椎体两侧椎间孔，因病人驼背等因素，必要时调整球管投射角度，中心射线束尽量与椎弓根平行，椎弓根这时呈现对称的椭圆形表现。皮肤严格消毒，铺无菌手术巾，用1%利多卡因逐层麻醉穿刺通道，尤其是骨外膜要麻醉充分，避免穿刺过程病人疼痛加剧，皮肤切开约3mm小孔，用斜面骨穿针对准椎弓根，在外科锤连续轻击下，骨穿针自外上方向内下方进针，当针尖接近椎弓根内侧缘时，停止进针，侧位确定针尖的位置，如果针尖已进入椎体则可继续进针，若针尖尚未进入椎体，则退针重新调整进针路线。当针尖进入椎体后，可连续进针，置针尖与椎体前中三分之一交界处，肿瘤性椎体压缩性骨折的病例，置针尖于肿瘤破坏区的中央。同样方法从对侧椎弓根再插入第二根穿刺针，保留针管，退出针芯(图1)。 骨水泥调制在穿刺完毕后进行，Stryker公司的经皮骨水泥传送系统主体是骨水泥混合器和螺旋推进装置，配套可脱卸式骨水泥搅拌器和耐高压注射针筒。首先将16克骨水泥粉剂倒入混合器中(图2-a)，加入消毒硫酸钡4克，再将10毫升骨水泥液体加入，拧紧搅拌器，快速旋转搅拌约半分种，骨水泥已成液状，脱卸搅拌器，将高压注射针筒套入混合器上(图2-b)，旋转螺旋推进器，将骨水泥挤入针筒内，从针筒出口处检查骨水泥的的性状，约2分半钟骨水泥呈牙膏状时，将针筒出口与骨穿针基底部连接。 在侧位透视下注入骨水泥，注射过程中严密注意骨水泥分布情况，当骨水泥接近椎体后缘或出现外漏时立即停止注射，在调整球管到正位，观察骨水泥分布情况，如分布未超过中线，再调到侧位在对侧骨穿针中注射，同样要密切观察透视图象，当骨水泥到达椎体后缘或出现外漏时，即刻停止注射。注射完毕后，将针芯插回针管，并旋转拔出骨穿针。局部稍压迫止血后包扎伤口。病人卧床休息2小时后可以在别人协助下下床活动。 3.影像随访 所有病人手术结束后常规拍摄胸椎或腰椎正侧位片，部分骨水泥外溢作CT扫描，评估病变椎体骨水泥填充及骨水泥外漏的情况，骨水泥外漏的部位及量。 4.临床随访 术后7天和6个月随访病人两次，以门诊随访为主，不能来门诊的病人以电话随访。随访内容包括疼痛缓解情况，能否下床活动以及治疗后的并发症。
结 果
108例病人都顺利完成手术，共注射了61个腰椎和45个胸椎，116个椎体（100%）都采用两侧穿刺和注射骨水泥方法(图3)，胸椎注射骨水泥量平均为3.6ml，腰椎平均5.3ml。术后1-4天内疼痛明显缓解99人（91.7%），86个（79%）病人在72小时内缓解，疼痛无明显缓解者9人（8.3%），术后24小时内出现一过性疼痛加重者15（13.8%）人，24小时后没有出现症状加重的病人。发生骨水泥外漏者12人（11%），椎旁软组织骨水泥外漏4人，椎旁静脉丛外漏2人，椎间盘外漏的病人3人，椎管硬膜外外漏2人(图4)，神经根旁外漏者1人。无肺栓塞病人。12人中有神经压迫症状者5人（4.6%），经抗炎治疗3天后4人好转。疼痛明显缓解的99人中95（95.6%）人6个月后疼痛没有复发，5人疼痛复发，经CT检查，均为椎体恶性肿瘤侵犯范围扩大所至。椎体恶性肿瘤与骨质疏松性压缩性骨折的疼痛缓解率分别为86.2%、93.7%，发生骨水泥外漏率24%和6%。（见表）。
表 骨质疏松性椎体压缩性骨折与与恶性肿瘤性椎体压缩性骨折PVP治疗对照表
讨论
经皮椎体成形术是近10年来脊柱介入放射学研究的热点，从最初用于椎体侵袭性血管瘤的治疗，逐渐推广到椎体恶性肿瘤和骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗，绝大多数的文献都肯定了PVP临床应用价值[2-4]。在取得良好的治疗效果同时，也出现一些包括死亡、肺栓塞严重并发症的报道[5]。各种PVP器械的研制成功在控制并发症的方面也取得了积极的效果，从最初单纯用注射器灌注骨水泥，之后各家公司竟相研发出各种骨水泥混合及注射装置，一面有利于临床医生的操作，另一方面有利于减少并发症。 本组所有病人均采用双侧椎弓根穿刺入路法注射骨水泥，骨水泥在病变椎体分布超过中线者达100%，总体止痛效果达91.7%。Kim[6]等采用双侧与单侧椎弓根入路注射骨水泥治疗对照研究，随访结果表明，双侧入路法止痛效果达94%，而单侧入路法止痛效果仅为88%。两者差异有统计学意义。根据我们结果，恶性肿瘤引起的椎体压缩性骨折的止痛效果（86.2%）明显低于骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效（93.7%）。而且，恶性肿瘤PVP术后6个月随访，有5人疼痛复发，经CT检查均证实了为骨肿瘤的破坏范围扩大。所以我们也认为PVP治疗椎体恶性肿瘤性VCF只是姑息治疗的手段，提示后续的放疗或其它治疗方法是PVP重要的互补方法。骨质疏松性椎体压缩性骨折PVP术后6个月随访，没有一例疼痛复发，而且也未发现继发性邻近椎体骨折。 骨水泥外漏是PVP并发症的主要原因[5,7]，但发生骨水泥外漏不一定导致临床症状，PVP的开创人Deramond[7]称发生骨水泥外漏但无临床症状者为事件（incidents），有明显临床症状者称为并发症，前者可能是潜在的并发症。本组发生骨水泥外漏者达11%，有临床症状者只有5人（4.6%），没有发生如死亡或肺栓塞等严重并发症。根据文献报道，各种并发症的发生率从1%到25%不等，平均来说，骨质疏松性病人1.3%，椎体血管瘤2.5%和转移瘤10%。近年来随着PVP在临床的推广，严重并发症的报道越来越多，包括死亡、肺栓塞、肺炎、深静脉血栓形成以及肋骨骨折等。本组有轻度并发症者4.6%，低于平均水平，未发生严重并发症。 并发症的发生与病变的性质、穿刺技术、监视设备以及骨水泥混合与注射方法等因素密切相关，其中骨水泥混合注射是一个重要环节[7]。一些作者利用螺旋注射器增加骨水泥的注射的压力和控制注射速度，取得了一定的效果[8,9]，本组采用骨水泥混合注射一体化装置设计方面有独到之处，除了采用螺旋注射器外，另外增加了一个快速混合骨水泥的混合器。首先可以快速混合骨水泥和对比剂，本组对比剂为4g消毒纯净硫酸钡，通过快速旋转搅拌器，骨水泥粉剂、骨水泥液体和硫酸钡充分混合时间平均为1分半钟，只须将搅拌器内的骨水泥混合剂推入一体连接的高压注射器内即完成骨水泥混合与装载，无须另外用注射器抽取骨水泥混合剂，而且有充分的时间检验从高压注射器出口流出骨水泥形状，当骨水泥成牙膏状，即可从容此灌注骨水泥。再者，该装置可以调节骨水泥的注射速度，在注射的同时，谨慎观察侧位透视图像，无骨水泥外漏时可以连续注射，当观察到有骨水泥外漏或骨水泥已达椎体后缘时，立即停止注射，甚至可以回抽减低椎体内骨水泥的压力，让外漏骨水泥一定程度凝固，避免外漏骨水泥游走。本组12例骨水泥外漏者都在监视的时候发现，并立即停止注射，成功地避免了严重并发症发生。本组12例骨水泥外漏者只有5人发生轻度的临床症状，其中4人对证治疗后明显好转。最终并发症的比率仅接近1%，低于文献报道的平均水平。我们认为骨水泥混合注射一体化装置对减低并发症的发生有较高价值。 结论 骨水泥混合与注射一体化装置行经皮椎体成形术创伤小、并发症少，是一种非常有前景的治疗椎体压缩性骨折的介入手术方法。
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