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发表者：毛以林 胡，女，49岁，湘潭市人，门诊病历。 2014年9月5日首诊：因反复活动后胸闷、气促12年，加重伴咳嗽1月，于2013年8月4日入住湘雅附二院心胸外科（住院号1006765），入院前（2013年7月2日）心脏彩超检查，确诊为风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄伴关闭不全，肺动脉高压，心功能Ⅲ级。入院后于2013年8月7日行二尖瓣置换＋左房成形术，术中置入27＃进口机械二尖瓣一枚，于2013年8月24日出院（出院带药：地高辛、万爽力、华法令、速尿、补达秀），回当地医院门诊治疗。2014年8月15日入住我院（住院号：00151852），入院时诉腹胀半年，间断黑便半月，证见：面色黧黑，唇绀，持续腹胀，时有恶心、干呕、大便频，一日数行，质溏，色黑暗，活动后胸闷气促，偶有咳嗽，少痰，纳差，舌质红，苔薄黄，脉结代。诊断为风湿性心脏病，心脏扩大，房颤，心衰Ⅲ级，二尖瓣换瓣术后，肺部感染，右侧胸腔积液，肺动脉高压，消化道出血？入院经强心、利尿、调整华法令剂量，抑酸护胃等治疗，于2014年8月26日好转出院。 刻诊症见：面色黧黑，唇绀，动则气促，上下气不相续接，腹部胀大，胃脘腹部持续胀满不适，畏冷，四肢不温，下肢微肿，可见大量瘀斑，小便短少，大便稀溏，舌质淡红，苔薄黄，脉沉细结代。 西医诊断：风湿性心脏病 心脏扩大 二尖瓣换瓣术后 房颤 心衰Ⅲ级 中医诊断：心衰 病机：宗气下陷，阳虚水停 治法：升提宗气，温阳化水 方药：升陷汤合真武汤加减 黄芪30g，白参10g，升麻5g，柴胡5g，茯苓30g，薏仁30g，生姜皮10g，大腹皮10g，制附片（先煎）10g，桂枝10g，白术10g，炙甘草10g。×15剂。 华法令减半量，1／2片。定期监测INR。 辨治思路详解：大凡心衰，临床上常见病机有3点：一是宗气下陷；二是心肾阳亏；三是脾虚湿阻。观本案患者动则气促，脉结代，宗气亏虚之象已十分明了，盖“宗气司呼吸贯心脉”也；畏冷，四肢不温，面色黧黑，唇绀，小便短少，脉沉细，阳气亏虚，昭然若揭；胃脘腹部持续胀满不适，下肢微肿，大便稀溏，脾虚湿阻之明证也。下肢瘀斑，与华法令过量可能有关，当减其量，综合诸证从中医角度看，其病机当为气虚不能摄血。故其治疗当升补宗气、健脾化湿，温阳利水。方用黄芪、白参、升麻、柴胡升补宗气，茯苓、白术、薏仁、生姜皮、大腹皮健脾利水，制附片、桂枝温阳化气，气化则水自行也。炙甘草调和诸药。 2014年9月26日二诊：诉服上方有改善，又自行按方购药5剂。畏冷、胸闷气短明显好转，耐力有明显增加，腹大明显减小，腹胀时轻时重，纳差，下肢瘀斑已消失，大便仍溏，但不黑，舌质淡红，苔薄黄，脉沉细结代。 黄芪30g，白参10g，升麻5g，柴胡5g，砂仁6g，陈皮10g，茯苓30g，薏仁30g，生姜皮10g，大腹皮10g，制附片（先煎）15g，桂枝10g，白术10g，炙甘草10g。×14剂。 辨治思路详解：已见大效，故仍守上法，腹胀未能尽除，加砂仁、陈皮，理气除胀。 2014年10月20日三诊：诉服上方有改善，又自行按上方购药10剂。诉腹大消失，腹部胀满大减，动则气促明显减轻，大便正常。视其腹平，下肢已不水肿，小便量可，寐差，舌质淡红，苔薄白，脉沉细结代。 上方加茯神20g。 辨治思路详解：诸证继减，仍寐差，加茯神益心安神。 2014年11月10日四诊：面色黎黑、唇绀明显减轻，自诉半年多来，从未有此舒适，腹无不适，纳可，动则气促症状已不明显，大便正常，小便量可，舌质淡红，苔薄白，脉沉细结代。 黄芪30g，白参10g，升麻5g，柴胡5g，桔梗10g，陈皮10g，茯苓30g，薏仁30g，生姜皮10g，大腹皮10g，制附片（先煎）10g，桂枝10g，白术10g，炙甘草10g。×30剂 辨治思路详解：病症缓解，守方巩固。自行每两日一剂，随访病情一直稳定。 |
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