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小 编 导 读 心系疾病的患者有一个特点，那就是容易出汗，此为“汗为心之液”理论的体现。针对心病汗出这一特点进行辨证治疗，往往能取得非常好的疗效。 从事中医的人，都知道有“汗为心之液”之说，但对此理论真正有深刻理解的人并不多。其理论源于《素问·宣明五气》“五脏化液，心为汗”一语，《黄帝内经素问集注》说：“心主血，汗乃血之液也。”而《类经》则云：“心主血，汗者血之余。”《医宗必读》曰：“心之所藏，在内者为血，在外者为汗，汗者心之液也。”故有血汗同源、津血同源之说。 在心内科工作久的同道都会有体会，心系疾病临床极易出现汗证，无论是冠心病、扩心病、肺心病，还是心衰或PCI术后。通过对汗证的辨证分析，不仅能有助于对病机的判定，而且对病情的预后判断也有帮助。汗出日久，必耗气伤阴，甚则出现阴阳亡脱之证候。因此，心系汗证的及时治疗，对于心系疾病的康复显得极为重要。 临床上心病汗证的出汗部位多见于心胸部，亦可见于全身。关于心病汗证常见的病因病机大致有以下几种。 一是虚证，可分为心之气阴两亏、心之气阳两虚、心之阴阳亡脱三型。 （1）心之气阴两亏：症见心胸汗出面热，气短，口干，五心烦热，或手足心热，舌质红，少苔，脉细数。治当益气养阴，方用生脉散加浮小麦、麻黄根。就临床所见，此型以胸痹心痛为多。 （2）心之气阳两虚：症见心胸汗出而冷，气短，甚则上下气不相续接，畏寒、四肢不温，舌质淡嫩，苔薄白，脉沉细无力。治当温阳益气，方用保元汤合桂枝加龙骨牡蛎汤。临床心衰患者尤以此型为多见。 （3）心之阴阳亡脱：症见突然喘息气促，大汗淋漓，声短息微，精神疲惫。阳脱者，冷汗不止，四肢厥冷，舌淡胖有齿痕，苔薄白，脉沉微或脉大按之如空；阴脱者，汗出如油而黏手，舌卷无津，脉细微欲绝。临床多见于急性心衰。偏于阴虚者以大剂生脉饮加大剂量山茱萸为治；偏于阳虚者以参附汤或回阳救逆汤投之；阴阳两虚者又需以全真一气汤为法。虚证之汗证，尚须标本兼治，往往在辨证选方的基础上加浮小麦、麻黄根、瘪桃干、煅龙骨、煅牡蛎收敛止汗。 二是实证，可分为痰热内蕴、心脉瘀阻两型。 （1）痰热内蕴：临床常见于形体肥胖，喜辛辣油腻者。症见汗出而热，其特点为汗出齐颈而还，常胸闷心痛，心悸，口干口苦，舌质红，苔黄腻，脉滑。其治疗当以黄连温胆汤清化痰热，尚需清淡饮食，少食辛辣厚味之品。 （2）心脉瘀阻：患者心胸疼痛反复频繁发作，痛则汗出，其舌质常暗，舌有瘀斑，舌下静脉迂曲，脉涩。治以活血化瘀，代表方为血府逐瘀汤。 朱某，女，78岁。门诊病历。 2012年5月7日首诊：反复阵发性胸痛10余年，气短伴肢肿3年，再发加重1周。现症见：胸部汗出不止，动则气促，腹胀，畏寒，腰骶尤甚，手足麻木，口干，小便频，大便溏，双下肢重度水肿，舌质淡红，苔薄黄，脉沉细。患者多次住院治疗，明确诊断为冠心病、心脏扩大、心功能Ⅳ级。因其心衰反复发作，病情较重，建议住院治疗，但家属因其最后一次住院出院不足半月，拒绝。 西医诊断：冠心病；心脏扩大；心功能Ⅳ级。 中医诊断：水肿；汗证。 病机：肺脾气虚，水湿内停。 治法：健脾益肺，利水渗湿。 方药：参苓白术散合苓桂术甘汤加减。 白参10g，生黄芪30g，桂枝10g，白术10g，茯苓30g，薏苡仁30g，生姜皮10g，大腹皮10g，陈皮10g，砂仁10g，炙甘草10g，麦冬10g，五味子10g。10剂。 辨治思路详解：患者气短，腹胀，肢肿，便溏，舌质淡红，脉沉细，一派中气亏虚、脾虚湿阻之象。“脾气一虚，肺气先绝”，故见胸闷气短，动则尤甚。营卫出中焦，中气亏虚，则卫气必损，卫虚不能固护肌表，腠理开泄，则营阴外泄而汗出不止，故方以参苓白术散加黄芪健脾益气利水；小便频、口干、苔薄黄为长期使用呋塞米之药证，利水过久而伤阴液，故方加麦冬、五味子养阴；畏寒，腰骶尤甚，提示湿阻阳气不通，故加桂枝温阳化气，且与方中白术、茯苓、甘草共同组成苓桂术甘汤。加大腹皮、生姜皮祛皮里膜外之水，增强利尿消肿之功。 2012年5月17日二诊：腹胀、肢肿、手麻均明显好转，汗出已止，大便仍溏。舌质淡红，苔薄黄，脉沉细。 上方加紫苏梗10g。14剂。 辨治思路详解：汗为心之液，汗出已止，说明药中病机，心气有恢复之佳象。症已大减，故守前方。腹胀，加紫苏梗理气和胃。 2012年5月31日三诊：腹胀显减，水肿大为消退，呃逆，大便仍舌质淡红，苔薄黄，脉沉细。 白参10g，生黄芪30g，白术10g，薏苡仁30g，砂仁6g，陈皮10g，茯苓30g，藿梗10g，汉防己10g，紫苏梗6g，大腹皮15g，生姜皮6g。14剂。 辨治思路详解：前用参苓白术散加减健脾利水，腹胀显减，药中病机，再加藿梗理气和胃。 2012年7月19日四诊：已无腹胀，水肿除，诸症均缓解，舌质淡红。 白参10g，生黄芪30g，茯苓15g，薏苡仁30g，桂枝10g，麦冬10g，五味子10g，生姜皮10g，大腹皮10g，白术10g，炙甘草10g，紫苏梗10g。14剂。 辨治思路详解：病情缓解，以参苓白术散合苓桂术甘汤加减以温阳健脾利水。苔薄黄为利尿日久，耗气伤阴，合生脉散以益气养阴，以巩固疗效。 按语：参苓白术散由人参、白术（麸炒）、茯苓、山药、薏苡仁（炒）、莲子、白扁豆（炒）、砂仁、桔梗、甘草组成，具有补脾气、益肺气、培土生金之功。临床上常用于脾虚湿盛之泄泻，或脾虚痰阻、上蓄于肺之咳嗽痰喘等症。余在临床上喜以此方治疗心衰，其辨证要点是除胸闷、气促外，尚有腹胀、纳差、便溏、肢肿等脾气亏虚病证。畏冷合用苓桂术甘汤，多在方中加入大剂量黄芪（30～50g），肢肿甚者每合五苓散或加生姜皮、大腹皮，疗效确实可靠。 |
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