国医大师张志远先生临证70年精华录（106）《伤寒论》五苓散，由猪苓、泽泻、茯苓、白术、桂枝合成，医太阳病误治引起的蓄水证，因感觉烦渴水入则吐，小便不利，故名水逆；《金匮要略》尚疗吐涎沫而头眩，谓之积水。大都认为以猪苓、泽泻、茯苓为君，白术次之，桂枝属点缀品。实际桂枝催动气化，上升津液，下利水道，能力很强，并非滥竽充数。老朽将它改作煎剂，同样生效。桂枝降冲，解除“水入则吐”，乃一味多疗之药。不掌握这些方面，等于走马观花，开方不悉机理。1953年在德州遇一患者，主要表现五大症状：一是口中欲饮，二是喝水即吐，三是胸腹胀满，四是尿少，五是走路眩晕。当时就授予本汤，以桂枝、茯苓领先，计猪苓15克、泽泻15克、白术15克、桂枝20克、茯苓30克，每日一帖，分三次饮下，连服七天，小便大增，病消而愈。为治眩晕，大量运用茯苓，乃家传经验。实践告诉，五苓散临床，还可给于肠炎、肾炎、肝硬化腹水诸证。小郎中按：五苓散的经典方证原文是：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，胃热消渴者，五苓散主之。伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。
中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆，五苓散主之。
病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上栗起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也，小便数者，大便必硬，不更衣十日者，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。
霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散，利小便，发汗。本以下之，故心下痞。与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，属五苓散。假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。临床中抓住口渴，小便不利，饮水易吐，脐下悸动，舌淡苔白或白滑的主症即可使用五苓散。从仲景的经典方证条文中我们可以看出五苓散按照脏腑辨证来看，他的病位在脾肾，其主要病机是脾肾阳气丧失气化功能，水液代谢紊乱。因此五苓散体现的治法是温阳化气，利水除湿。通过这样的认识就能很好的理解方中桂枝的应用。文中张老也强调了桂枝在方中起到催动气化，上升津液，下利水道作用。山东伤寒大家李克绍先生也认为五苓散是三焦气化失职，不能通调水道下输膀胱而形成的蓄水证，而方中催动气化功能的药物是桂枝，因此五苓散的点睛之笔就是桂枝，不可或缺，缺了桂枝就不能称为五苓散，也起不到温阳化气利水的作用。文中医案张老已经明确了五大症状，都符合五苓散的方证要点，因此选择五苓散而治愈。张老提到方中大量运用茯苓治疗眩晕属于家传经验。小郎中认为茯苓治疗眩晕，其根本病机是痰饮内犯上攻之证。也有医家提到大量生白术（30克及以上）也可治疗眩晕，其根本病机也是痰饮内犯上攻之证，苓桂术甘汤就是一个典型的配伍组合。我们看待医家经验用药，不可盲目照搬，还要深究一下其背后的根本病机，这样才能更精准地使用该药物，也防止中医陷入对病用药的误区。注：文中所涉及到各类药方、验方等仅供医生参考学习，患者请在医生指导下使用，勿盲目试用，因自行试用产生的任何问题，本号不承担由此产生的任何责任！ 
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