历代医家对五苓散证的认识都有欠妥之处

摘录中医 2017-09-25

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编者按：这篇文章的意义在于对五苓散的病机有新的认识。认为历代医家对五苓散证的病位、病机及五苓散方义的认识都有欠妥之处。作者认为五苓散证病位在胃、涉及三焦，病机属“水蓄于胃、三焦不利“，主证当为“渴欲饮水”，可以说对临床也有一定的意义。(编辑/马思思校对/刘相君)

五苓散方证探析

谷浩荣，贾春华

（北京中医药大学基础医学院，北京 100029）

［摘要］ 五苓散方证是《伤寒杂病论》研究的一个重点，历代医家对其病机、病位、主证、方义争论颇多。通过考察《伤寒杂病论》原文及历代医家对五苓散方证的认识，认为五苓散方证病位在胃、涉及三焦，病机属“水蓄于胃，三焦不利”，主证当为“渴欲饮水”；五苓散方类属“苓桂剂群”，当以茯苓、桂枝二药为君。

［关键词］ 五苓散方证；伤寒杂病论；理论探析

［中图分类号］ R289.1 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1007-659X（2011）03-0208-02

《伤寒论》第 71，72，73，74，141，156，284，386 条（条文号码皆为宋本顺序，下同），以及《金匮要略》第十三篇第 4，5 条，第十二篇第 31 条都是讨论五苓散方证的重要条文，自成无己注释《伤寒论》以来，历代注家对五苓散方证争论颇多，笔者不揣固陋，略疏己见，以求指正。

1 五苓散方证病机及主证探析

关于本证病机，多数医家认为是“饮停不散”。在“饮停不散”上作文章的注家又可分为两派：一派以《医宗金鉴》为代表。吴谦等认为：“若脉浮，小便不利，微热消渴者，则是太阳表邪未罢，膀胱里饮已成也……用五苓散者，以其能外解表热，内输水府，则气化津生，热渴止而小便利矣。”即是所谓的“水蓄膀胱”。另一派则提出“脾不转输”说，以二张（张隐庵、张令韶）为代表。张隐庵认为：“大汗出而渴者，乃津液之不能上输……盖发汗而渴，液竭于胃，必藉脾气之转输，而后能四布也。”用五苓散取“其四散之意，多饮暖水汗出者，助水津之四布”。张令韶更明确提出：“以脉浮在表，故微热；以脾不转输，故小便不利而渴，宜五苓散布散其水气。散者，取四散之意也。”［1］笔者以为，尽管两派都承认五苓散证病机是“饮停不散”，其方功效在“气化”和“布散”水津，这一点虽然不差，但无论是“水蓄膀胱”还是“脾不转输”都不是仲景本意。若细品原文，可以发现仲景再三强调的是胃，“消渴、小便不利”乃是胃气不和、水饮不化、三焦水道不利之过，以致水蓄于胃，难于布散。

通过对原文的考察，以下三点可作为五苓散证病机当为“水蓄于胃、三焦气化不利”这一观点的证据：①原文 74 条说：“……渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”此条论述的是水蓄于胃，饮入之水为停蓄之水格拒而上逆之证治［2］。水蓄于胃导致渴欲饮水、水入则吐的证治在《金匮要略》中亦有描述，如第十七篇 18 条：“胃反吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。”而如果是水蓄膀胱，那么发生“饮入之水为停蓄之水格拒而上逆”的可能性就微乎其微了。 ②原文 156 条曰：“本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”文中“心下痞”、“痞不解”即是水饮在胃的明证。 ③原文 386 条：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”按“理中者，里中焦”之意，此条病机当在中焦脾胃，言外之意五苓散其治亦在中焦。由此推之，五苓散证病机当为“水蓄于胃”，若为“水蓄膀胱”，则无“以中治下”之理。

另外，将小便不利视为水蓄膀胱的结果亦是导致对五苓散证病机认识错误的一个最为直接的原因。尽管膀胱是人体水液代谢的重要器官，但是，水液代谢是一个涉及多脏器的过程，其中任何一个环节出现病变都有可能导致小便的异常。首先，胃的 “游溢精气”功能正常是水液进入人体之后布达全身的先决条件。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”其次，三焦在人体水液代谢的过程中扮演了重要角色，《内经》对此多有描述。如《素问·灵兰秘典论》：“三焦者，决渎之官，水道出焉”；《灵枢·本枢》：“三焦者，中渎之府也，水道出焉”；《灵枢·五癃津液别》：“津液各走其道…… 三焦不泻，津液不化，水谷并行于肠胃之中……”由此可见，如果胃气失和，胃阳不展，三焦不利，水道不通，势必造成水液不布之“水蓄于胃”的证候。《伤寒杂病论》对水液代谢失常导致的疾病多有描述，其中不乏水蓄于胃者，如茯苓泽泻汤证可见“苦冒眩”，茯苓甘草汤证可见“心下悸”，而苓桂术甘汤证就更复杂多变了。

关于五苓散证的主证，争论较少，几乎一致认为是“小便不利”，但这仍然值得商榷。虽然对后世影响极大的《医宗金鉴》曾对此表示过怀疑，惜未能得到进一步阐发。吴谦等认为五苓散主证有二：“一治水逆，水入则吐；一治消渴，水入则消”。纵观《伤寒杂病论》中论述五苓散证的 11 条原文，涉及最多的症状莫过于“渴欲饮水”，其次为“小便不利”，可以看出五苓散所治疗的“饮停不散”之水液代谢失常证以渴欲饮水为主兼有小便不利。柯雪帆先生亦认为：“五苓散证的各个症状中，口渴最为重要，小便不利居第二位”。［3］原文第 73 条：“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。”此条以 “渴与不渴”作为运用五苓散和茯苓甘草汤的辨证眼目。在五苓散方后仲景如是说：“多饮暖水，汗出愈”。并没有说“小便利则愈”。这都充分说明仲景并未将“小便不利”作为鉴别使用五苓散的金指标，小便不利也不是“水蓄膀胱”的结果，而是“水蓄于胃”不循正途下输膀胱所致。但后世医家往往将“小便不利”和“水蓄膀胱”互为因果，这是一种思维定势，值得推敲。

2 五苓散方义发微

五苓散方由茯苓（十八株）、桂枝（半两）、泽泻（一两六铢）、猪苓、白术（各十八株）组成。五味药物均具有渗湿利小便之功，加之在以“小便不利”为主症、以“水蓄膀胱”为病机的思想指导下，诸注家对于五苓散方义的解释难出“利水渗湿，以助膀胱气化”之窠臼。是议方药而不议机体反应状态即病证机制的片面观点［4］。因此，也就犯了“以证论方、以方测证”的错误。在上文中笔者已对五苓散证的主证和病机做出了解释，沿此思路，我认为五苓散的功效当是“温化水饮、通利三焦”。李克绍先生可谓近代颇能解伤寒之惑者，他明确提出五苓散证的病机可归纳为“三焦气化不利”，五苓散的作用可归纳为“内通三焦，外达皮腠，通阳化气，行水散湿”。

关于方中药物孰为主次，历代医家亦是各执一辞，有以茯苓为君者，有以泽泻为君者，有以桂枝为君者，甚至有以白术为君者。主以茯苓为君者，大概是囿于五苓散之方名和茯苓的使用，成无己在《伤寒明理论》中如是说：“苓，令也，号令之令也。通行津液，尅伐肾邪，专为号令者，苓之功也。五苓之中，茯苓为主，故曰五苓散。”陈元犀继承了成氏的观点亦有类似阐述：“苓者，令也，化气而通行津液，号令之主也。”而主泽泻为君者恐难出“君药分量最多” 之谬，如《医宗金鉴》：“君泽泻之咸寒，咸走水府，寒胜热邪”。历版《方剂学》教材更是大倡其说，如五版教材：“方中重用泽泻为君，取其甘淡性寒，直达肾与膀胱，利水渗湿。”［5］而主桂枝者则宗气化和表里两解之说。至于主白术为君者虽有新意却也难圆其说，有失偏颇。总之，历代医家对于五苓散以何药为君，虽各有看法，但有一个共同的缺憾，即未能从《伤寒杂病论》的整体语境中考虑这一问题。

按照“物以类从”、“以方类证”的方法，徐大椿开创了伤寒论类方研究之先河，后世在徐氏的启发下从类方的角度对《伤寒杂病论》方进行了分类，其中最大的一类当数“苓桂剂群”，包括苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂五味甘草汤、茯苓甘草汤、茯苓泽泻汤、五苓散、肾气丸等方剂，这一类方剂专治水气病，即以水液代谢障碍为特征的疾病，他们的共同特点是以茯苓、桂枝为基础药物，视临床症状而增减变化。因此，我们当以苓桂剂群为语境探究五苓散方的药物主次，才不失仲景本意。《内经》有“主病之谓君”一说，实乃鉴别方剂主要药物的基本标准。在治疗水饮为病时，张仲景首选苓、桂而辅以他药以成对证方剂，因此，茯苓、桂枝实为治疗水饮病的特效药物，而五苓散又为治饮类方。故此，五苓散方当宗茯苓、桂枝为君，白术为臣，泽泻、猪苓为使，不也合“君二臣三，奇之制也”乎？

有鉴于此，笔者对五苓散方义及配伍作如下解释：方以茯苓、桂枝为君，其意有二，一则二药相配，佐以白术，取苓桂术甘汤之意，以温胃化饮，所谓 “病痰饮者，当以温药和之”，且可逐饮达表，以使汗出而畅利三焦；二则吴鞠通认为桂枝能“通利三焦”，配以茯苓则三焦利而水道通矣，如此则水饮得化、三焦得通。两药相配以为君可谓“主病者也”。泽泻、猪苓则属利水之剂，以通利下焦务使水归正途从小便分消。