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新朋友点标题下方吴永刚医生快速关注，后续精彩不断 本文属原创，若转载请注明出处 作者/吴永刚 ◎ 编辑/吴永刚
桂枝汤之所以被后世奉为经方之首、“群方之冠”。就在于该方组方严谨，配伍丝丝入扣，临证加减一味，方证内涵大变，适应症也发生变化。现结合《伤寒论》原文，细心体悟，把握其中要旨，临证定能执简驭繁，举一反三。
1、桂枝加葛根汤证
主症： 《伤寒论》（以下省略）14条：“太阳病，项背强几几者，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”
本条论述太阳中风兼经输不利的证治。 “项背强几几”的“几几”在写法上没有钩，有钩读“ji”，在这里音“殊”。“几几”古时比喻短羽之鸟，或幼鸟羽毛不丰，伸颈欲飞不能。在这里是一个形容词，形容相背拘急，俯仰不能自如之状，是相背强急之重症。“太阳病”本证有头项强痛“1条”，此条又用新词提出，显然，比头项强痛严重得多。
“反汗出恶风”的“反”字意义深刻。依据项背强几几的症状应为寒邪所致，寒邪为患，其性凝滞，主收引。太阳经项背感受寒邪，致经输不利，应是太阳伤寒表实证象。按理应该无汗，这里却出现了“汗出恶风”，表明非寒邪所伤，应为风邪所伤，太阳中风证，故曰：“反”。
病机：风邪客于太阳经输。 ①太阳经气不舒 ②营卫不和致津液不能敷布。 方药：桂枝汤加葛根汤 桂枝汤治疗太阳中风；葛根治疗项背强几几。
葛根辛甘性平，在此方中作用有三：①葛根善解肌祛风，助桂枝汤解表，故“不须啜粥”；②疏通经脉凝滞，以治太阳经输不利；③葛根生津液，使津液敷布，缓解拘急。
另，本方中记载有麻黄，据宋朝林亿等人校订，有麻黄是错误的，有汗不可用麻黄。 以上所治，太阳中风兼太阳经气不舒证。
临证但见太阳经气不舒证，即可用桂枝加葛根汤。用此方的关键是汗出。
2、桂枝加厚朴杏子汤证
主症： 以下两条论述太阳中风兼喘的证治。
18条：“喘家作，桂枝汤，加厚朴杏子佳。”此条文提示的主症是：“喘家作”。
《伤寒论》中多处用“家”字，多指痼疾。“喘家”就是素有气喘病人。“作”指发作，是新感引动宿疾，是何原因引发的呢？依“桂枝汤”三字推断，当是太阳中风引发宿喘发作。喘家平素肺气不利，易感邪气，一旦患太阳中风，肺气失宣，则气喘加剧。单用桂枝汤很难平定喘息，所以，用厚朴、杏子（杏仁）降逆平喘。“佳”字提示厚朴、杏仁在此方中只是对症治疗，并非解决根本问题，是急则治标之法，故曰“佳”。
43条：“太阳病，下之微喘者，表未解故也。桂枝加厚朴杏仁汤主之。”这一条文提示的主症是：“下之微喘”。
“太阳病”须用解表之法，即使见到当下之症---大便鞭解，也应先解表，才可攻里。若太阳病误下之后，表邪乘虚内陷。
此条文“下之微喘”在此有两个含义： ① 下之后，在表之邪气稍稍入里，影响肺气不利而上逆； ② 表明下之后，里气未虚，仍欲还表而上逆。与15条：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不得与之。”的“气上冲”机理如出一辙。因此，原文进一步阐明“表未解故也”。所以，桂枝汤证仍在，喘是桂枝汤的兼证。因该证治法是表里兼顾，又是新疾，用此方治之，诸症可尽愈，而言“主之”。
病机：太阳中风证兼喘。 ①素有喘疾又患中风 ②太阳中风误下微喘 治则：解肌祛风，降气定喘。 方药：桂枝加厚朴杏仁汤 桂枝汤---太阳中风 厚朴、杏仁----降气平喘
临证每遇太阳中风而兼喘，无论何因而致喘均可用厚朴、杏仁，只是“佳”与“主之”有别。
3、桂枝加附子汤证
主症： 20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”
此条论述过汗伤阳，太阳中风兼表阳虚的证治。
“遂漏不止”表明汗出难以控制，如漏状，形容汗出太过，同时表明卫阳功能失司，表阳已虚。是何原因所致？依据原文可知，“太阳病，发汗”本是正法。用桂枝汤发汗需要“温覆”“啜热稀粥”方可取汗，很难致“漏”汗。最大的可能就是桂枝汤证误服了麻黄汤。太阳中风本就有汗，“营弱卫强”，更用麻黄则汗出峻烈，是卫气更虚，营气更弱，则“遂漏不止”。
“其人恶风”表明表证未解。
“小便难”由于汗出过多，既伤阳气，有耗损阴液。膀胱“州都之官，津液藏焉”，所藏津液少了，气化不能则小便难。
“四肢微急，难以屈伸” “阳气者，精则养神，柔则养筋”，阳虚津亏，阳不足以温煦，阴不足以濡养。
病机：太阳中风，兼表阳虚。 治则：调和营卫，解肌祛风，兼扶表阳 方药：桂枝加附子汤
方中附子辛温大热，具有温经固表之功，表阳来复，腠理致密则汗止。阴液借水谷自然可以化生了。
4、桂枝去芍药汤证
主症： 21条：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”此条文指出了“脉促胸满”的主症。
此条论述太阳中风兼胸阳不振的证治。
太阳病本应发表，却误用下法，所以，产生变证——“脉促胸满”。
“胸满脉促”是胸阳被遏，正气抗邪向外，胸阳不振之征。同时表证未解。
病机：太阳中风，兼胸阳不振 治则：解肌祛风，祛阴通阳 方药：桂枝去芍药汤 本方既是桂枝汤去芍药。原因有二： 一是芍药味酸，入血分和阴分，对于胸阳不振治疗不利，故减去。二是芍药会妨碍桂枝的宣发、腾达、振奋心胸阳气的作用。减去芍药，所剩之药均为辛甘之药，具有解表通阳作用。
5、桂枝去芍药加附子汤证
主症： 22条：“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”
此条论述太阳中风兼胸阳不足的证治。
此条是承接上条原文，这里的“若微寒”指脉微恶寒。表明阳气虚衰。实际是指胸阳虚，较之上条原文阳气更虚。
病机：太阳中风，兼胸阳不足 治则：解肌祛风，温经扶阳 方药：桂枝去芍药加附子汤 桂枝去芍药汤—— 解表通阳 附子 —— 温经扶阳
结合以上两条经文，临床上见胸满、胸痛彻背、背痛彻心、或者气短、咳逆等症，只要属胸阳虚，阴寒之气比较盛的，桂枝去芍药加附子汤均会有效的。
6、桂枝去桂加茯苓白术汤证
主症： 28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”
本条论述汗下后水邪内停的论治。
此条文的争议颇多。焦点是有无表证，以及去桂枝还是去芍药。
“仍”字表明，“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利” 在汗下之前已经存在。
依据“头项强痛，翕翕发热”等症状，以为桂枝汤证而用了汗法。不效。
又依据“心下满，微痛”，又用了下法。仍然无效。前述症状仍然存在。原因何在？ 辩证的关键就在于“小便不利”。小便不利是气化不利、水邪内停的反映。
水邪内停，导致太阳腑气不利，气化失司，可出现小便不利；
郁遏太阳经中之阳气，经脉不利，可出现“头项强痛，翕翕发热”，似表证而非表证； 水邪内停，导致里气不和，可现“心下满，微痛”似里实而非里实；
因此，汗下两法均不适宜，只有用桂枝汤去桂枝加茯苓、白术以健脾利水。水邪祛，太阳经腑之气不郁了，诸症也就消失了。
所以，方后注：“小便利，则愈”。
表明本方的作用不是发汗、而是通利小便，无需桂枝走表解肌，所以去之。
病机：水气内停，太阳经气不利证 治则：利水通阳 方药：桂枝去桂加茯苓白术汤
方中芍药可助疏泄以治心下满，苓术走里以健脾利水，姜枣健脾和中， 调和营卫，共奏健脾气，利水邪之功。
7、桂枝新加汤证
主症： 62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”
本条论述汗后营血虚的脉证与治法。
表证常见身疼痛，发汗后应该消失，现“发汗后”仍见“身疼痛”，是何原因？ 当凭脉辨证，“脉沉迟者”之脉沉主里病，迟为血虚，表明“身疼痛”并不是表证，而是发汗太过，损伤了营气，致四肢百骸失养所致。
病机：太阳中风兼营血虚 治则：调和营卫 益气血生津液 方药：桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤
桂枝汤——调和营卫 加重白芍的用量以养营血； 加重生姜用量使药力达表，专治营卫气血不足的身疼痛。 加人参，可以补汗后之须，以益气生津养营。
8、桂枝甘草汤证
主症： 64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”
此条论述心阳不足而致心悸的证治。
“阳加于阴为之汗”，汗为心之液，由阳气蒸化而成。所以，“发汗过多”必然要耗伤心阳。
心阳不足——“心下悸”
“外有所护、则内有所持”——“其人叉手自冒心，欲得按”
病机：心阳不足致心悸 治则：温补心阳 桂枝：辛甘以补心阳； 甘草：甘温以滋心液。 二药相合，辛甘合化为阳，以补心阳，阳生阴化以奉于心。心阳得充则悸动自安。
9、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证
主症： 112条：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，起卧不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”
此条讲述伤寒误用火劫而导致亡阳惊狂的证治。
“伤寒脉浮”是表不解，应该用汗法，医生却用火疗剧烈发汗（医以火迫劫之），而导致亡心阳（亡阳）。
心主神明，也是阳气的反映，心阳亡失，心则不能主神明，又加上火邪的扰乱，所以“必惊狂”“卧起不安”。这里惊狂、起卧不安是亡心阳，欲脱的外在表现。是辨证核心要点。
病机：亡心阳致惊狂 治则：补益心阳，镇静安神 方药：桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤
此心阳亡失是由火逆所致，后世称桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤为救逆汤。桂枝去芍药，容易理解，等同21条。
桂枝甘草——补心阳 生姜大枣——调和营卫 龙骨牡蛎——镇静安神、敛神使神能守舍 蜀漆：蜀漆味苦辛而性寒，祛痰祛饮，善治疗疟疾。功同常山。
心阳亡失，阴气用事，胸中易产生痰水，影响心神，则发惊狂。杂病里有痰迷心窍；温病里也讲芳香开窍。
此方中蜀漆的功用是散火邪，消痰浊。
此方有三个方面的作用：补心阳、镇静安神、涤痰浊。心神得安，此病则痊愈。
10、桂枝加桂汤证
主症： 117条：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两。”
此条讲述了烧针取汗，引发奔豚的证治。
“烧针令其汗” 古时用烧针的方法取汗，实际是惊吓致汗。
“针处被寒，核起而赤者” 针处受了寒邪侵袭，因为针孔有红核起来。相当于现在的感染了。
“必发奔豚” 为什么烧针就会发生奔豚呢？原因有二：
一方面，受惊易发奔豚。乱烧针令其汗，人是受了惊，气就乱了，“惊则气乱”，心气就散乱了。心者君主之官，五脏六腑之大主，心气散乱，下焦的寒气，就是奔豚气，是肾之气，就趁虚而上，发为奔豚。《金匮要略》“病有奔豚，从惊发得之”即使此意。
另一方面，核起而赤，针孔受了寒，邪气从针孔而入，而诱发下焦肾气发动。
针处被寒和惊恐结合，就足以能够构成发生奔豚的病机了。
“气从少腹上冲心者” 这是奔豚的临床表现症状。像小猪一样急速奔跑状，所过之处，腹、胃、心、胸、咽喉……均现症状,非常难受，甚者发作欲死状。
“灸其核上各一壮” 如何救治？因为针处被寒，采用赤核上艾灸。因为火针的不是一个穴位，每一个针孔都要灸一灸，所以称谓“各一壮”。
艾灸之时救治的方法之一，还要服药，服桂枝加桂汤，更加桂二两。
病机：奔豚 （心阳虚肾气上逆） 治则：温通心阳，平冲降逆 方药：桂枝加桂汤 本方是桂枝汤重用桂枝用量而成。桂枝就是降逆平冲之主药。
11、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证
主症： 118条：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”
此条论述火逆而致心阳虚烦躁的证治。
“火逆” 因火而致逆，即误用火疗而发生的变证。
“下之” 又行攻下之法，一误再误。而致心阳受损。
“因烧针烦躁” 焼针就是火逆，而致烦躁，烦躁是惊狂的轻微阶段，“医以火迫劫之，亡阳必惊狂”还没有达到惊狂的程度。是心阳虚，心神不得内敛，因此烦躁。
这是桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤(亡心阳惊狂)的轻证
病机：心阳虚烦躁 治则：补益心阳，镇潜安神 方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤 桂枝 甘草：辛甘化阳，补心阳 龙骨、牡蛎：重镇收涩，潜敛心神以治烦躁
12、桂枝人参汤方证
主症： 163条：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”
此条论述了太阴虚寒兼太阳表邪不解的证治
“太阳病，外证未除，而数下之” 这是治疗的错误，不是下一次，二是频数的泻下，致更错了。
“遂协热而利，利下不止” “协热而利”协表热而下利，就是太阳表证有发热，同时有出现下利。
“心下痞硬”下利不止,而致中阳虚而有寒,所以心下痞硬。
“表里不解者”外边有发热、恶寒表证；里边下利不止、心下痞硬， 这是太阴虚寒和太阳表邪未解之证。如何治疗呢？桂枝人参汤主之。
病机：太阴虚寒兼表邪不解 治则：温中解表 方药：桂枝人参汤 桂枝：解肌表风寒之邪。 人参汤就是理中汤：白术、干姜：祛寒湿，是温中的。人参、甘草：补中益气，是甜药，之脾气之虚，
此方是表里兼顾之法。
13、桂枝附子汤及去桂加白术汤证
主症： 174条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。 若其人大便鞭（一云：脐下心下硬），小便自利者，去桂枝加白术汤主之。”
此条论述风湿相博肌表的证治。
桂枝附子汤证 身体疼烦，脉浮虚——风 不能自转侧，脉涩——湿 阳气衰微，风寒湿留着于肌表，可有汗出。
病机：风寒湿痹偏重于表 治则：温经助阳，散风去湿通痹
去桂枝加白术汤证 病机：风湿证见大便硬小便利 风气去，湿气存，阳气得通，有下泄之机。 脾为湿困，健运失常。 治则：去桂枝走表驱风，加白术健脾内消。
14、桂枝加芍药汤及桂枝加大黄汤证
主症： 279条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”
本条论述了太阳病误下，邪陷太阴的证治。
桂枝加芍药汤证 太阳病不当下而误下，故曰“反”。
误下伤脾，脾气失于健运，因而“腹满时痛”。审证求因，得出“属太阴也”
治以桂枝加芍药汤
病机：太阴脾伤气滞络瘀 治则：通阳益脾，和血活络 方药：桂枝加芍药汤 桂枝加芍药汤，就是小建中汤减饴糖。
桂枝加芍药汤中芍药倍用，与甘草相伍，既能酸甘益阴，又能活血通络。用于“腹满时痛”较为确切。
桂枝加大黄汤证
“大实痛者” 此为太阴之病外博于阳明，阳明为太阴之表，脾脏受邪，是阳明腑气不利，所以此病不为脾实，是阳明气不利。故“大实痛”。 加大黄，泻实导滞。利大便则“大实痛”可解。 |
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