肝移植后脑桥中央髓鞘溶解症3例

来源：《神经科少见病例》

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肝移植术后脑桥中央髓鞘溶解症（central pontine myelinol ysis，CPM）是一种少见的肝移植后神经系统并发症，最早由Starzl等在1978年报道。目前认为其发病率约为5%～12%，近年来研究发现存在一定比例亚临床的肝移植后CPM，故实际发病率应远高于此。

肝移植后CPM发病原因复杂，至今没有一种确定性治疗，因此预防更为重要。既往的研究表明，低钠血症治疗中的快速纠正血钠是引起肝移植后CPM的一个较为肯定的因素，我们近年来诊断了3例肝移植后CPM患者，均存在围术期的血钠的急剧波动，现给予报道分析。

临床资料

病例1：男性，57岁，因乙型肝炎后肝硬化（失代偿期）入院行原位肝移植术。手术顺利，术中出血量约1700ml，输红细胞1600ml、血浆400ml。患者术后12小时清醒脱机，于术后16小时拔除气管插管，术后常规给予FK506、吗替麦考酚酯（骁悉）及甲泼尼龙抗免疫排异治疗。术后第7天表现为过度欣快，言语明显增多，在病房大声歌唱；术后第8天渐发展为嗜睡，言语及四肢活动明显减少。第9天表现为不完全的闭锁综合征，仅存在自主睁闭眼及眼球的运动，四肢全瘫。腰穿检查，脑脊液常规、生化、寡克隆区带（－），24小时IgG合成率正常。

头颅MRI检查示：在脑桥基底部、额叶下、侧脑室旁及基底节区可见长T1、长T2信号影，支持脑桥中央髓鞘溶解症及脑桥外髓鞘溶解症的诊断（图3.5‐1）。检查FK506等药物浓度均在正常范围。给予静脉用丙种球蛋白（IVIG）、甲泼尼龙及对症治疗，症状稍好转。1个月后复查头颅MRI示，脑桥基底部病变较前更为清晰，而脑桥外病变明显减少。手术4个月后，患者重度构音障碍，肢体不自主震颤，四肢肌力2～3级，肌张力高。患者血钠的曲线图在围术期存在快速波动（图3.5‐2）。

病例2：男性，42岁，乙型肝炎后肝硬化（失代偿期）入院，行亲体肝移植术。手术顺利，术中出血量2400ml，输血2400ml，白蛋白14g。术后第2天，神志清，拔除气管插管。常规给予FK506，吗替麦考酚酯及甲泼尼龙抗免疫排异治疗。术后第8天出现谵妄状态。检查FK506等药物浓度在正常范围。第9天逐渐转为嗜睡状态。

神经系统检查：脑神经未见异常，四肢肌肉均匀性萎缩（失用性萎缩，术前已卧床2个月），肌力3～4级，肌张力及腱反射（＋），双侧病理反射未引出。行头颅MRI检查脑桥脱髓鞘改变。患者血钠的曲线图在围术期存在快速波动（图3.5‐2）。继续常规对症处理。术后第11天神志转清，1个月后出院时能独立行走。

图3﹒5‐1病例1术后第9天的头颅MRI检查

可见在脑桥基底部、额叶下、侧脑室旁及基底节区可见长T1，长T2信号影。左图为T2相，右图为T2水抑制相

图3﹒5‐2 3例患者围术期血钠浓度，箭头所示为临床起病的时间点

病例3：男性，53岁，乙型肝炎后肝硬化（失代偿期）、肝性脑病（Ⅱ期）、自发性腹膜炎入院。经治疗稳定后行原位肝移植术。手术顺利，术中出血量约4500ml，输红细胞2400ml，血浆800ml。术后出现腹腔及肺部感染，给予处理后好转，术后4天拔除气管插管。常规给予FK506、吗替麦考酚酯及甲泼尼龙抗免疫排异治疗。监测FK506等药物浓度均在正常范围。由于存在严重的腹腔及肺部感染，患者一直精神萎靡，没有下床活动。

术后第26天偶然行头颅MRI检查时发现左丘脑陈旧性出血、左侧颞叶内侧面亚急性出血、右丘脑梗死及脑桥中央髓鞘溶解症（图3.5‐3）。当时神经系统查体：脑神经未见异常，四肢肌肉均匀性萎缩（失用性萎缩，术前卧床3个月），肌力4级（与术前无显著变化），肌张力及腱反射（＋），双侧病理反射（＋）。给予对症处理，术后第70天时，病情稳定出院。患者血钠的曲线图在围术期可见快速波动（图3.5‐2）。

图3﹒5‐3 病例3术后第26天头颅MRI检查可见左丘脑陈旧性出血、左侧颞叶内侧面亚急性出血、右丘脑梗死及脑桥中央髓鞘溶解症。左图为T2相，右图为T2水抑制相

讨论

CPM的病因目前仍不明，可能与肝移植后血钠的快速纠正及血浆渗透压的快速变化有关，Wszolek等报道4例CPM均存在围术期的显著的血钠升高。本篇报道的3例患者在手术前后的16小时之内，血钠波动幅度在18～21mmol／L。围术期血钠急骤升高的现象在其他的研究中曾被报道，产生的原因可能与术中给予大量的补充钠盐，输注大量血清、血浆及白蛋白以及钠在体内再分布有关。因此在手术中应严格地定时对肝移植受体患者给予血钠监测，根据血钠上升的速度调节补钠速度，有人提出应每3小时检测1次血钠浓度，每天提升血钠的浓度应不超过10mmol／L。

然而近年来也有相反的观点，认为血钠水平的变化与CPM无关。所以血钠波动与CPM的关系及其导致CPM发生的机制仍需要进一步研究和阐述。另外可能产生CPM的原因是钙神经素（calcineurin）抑制剂的神经毒性作用。环孢素可造成脑病综合征、癫痫和脑白质改变，其神经毒性作用可发生在约30%的移植受体患者。他克莫司同样可造成中枢神经系统脱髓鞘。在本组病例中，均给予了免疫抑制剂的浓度监测，未发现异常，但亦不能排除这类免疫抑制剂的神经系统毒副作用。

研究发现CPM的临床表现变异很大，从严重的闭锁综合征到难以察觉的亚临床表现，均可出现。临床表现的轻重与影像学上的表现可不相一致。部分肝移植患者病情较重，如病例3，可合并腹水、肝性脑病、周围神经病、肝性脊髓病，术前已存在精神萎靡，四肢无力，因而遮盖了CPM的一些临床症状或体征，使得CPM不能及时被发现。

目前MRI被认为是诊断CPM的最佳检查手段，其可以及时准确地发现CPM，从病例1、2来看，围术期血钠快速波动所致的CPM产生临床症状的时间大约在术后第7～8天，因此对于存在血钠急骤波动的肝移植者应在术后1周常规行头颅MRI检查，以便及时发现CPM，给予早期处理。

点评

桥脑髓鞘溶解可分为桥外髓鞘溶解（CPM）和桥内髓鞘溶解（EPM）。

尸解证实CPM占50%，CPM＋EPM占30%，EPM占20%。

病理学特征：纤维髓鞘溶解、轴索和胞体相对保留、无炎性改变。

MRI改变时间可能在病因作用后1～2周，特点是对称性损害、无增强改变。

常见病因：酗酒（占40%）和营养不良、电解质紊乱，快速纠正低钠血症［超过10mmol／（L·d）］以及肝移植患者使用环孢素。

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