1降血糖药磺酰脲类格列美脲、格列齐特、格列吡嗪主要在肝脏内代谢失去活性，代谢产物及原形大部分经肾脏排泄，用于慢性肾脏病1～2期患者无需调整剂量。格列喹酮95%经肝脏代谢，并经消化道排出，只有5%经肾排出，糖尿病合并轻至中度肾功能减退者本品较其他磺酰脲类药物为宜，用于慢性肾脏病3期患者可不调整剂量，重度肾功能不全（GFR<15 ml/min）者禁用，应采用胰岛素。 格列奈类包括瑞格列奈、那格列奈等。那格列奈在体内的代谢主要经肝脏CYP2C9催化，其次是CYP3A4的催化作用；本品及其代谢产物83%在尿中排泄，所服药物的6%~16%以原形在尿中排泄。药动学研究显示，中重度肾功能损害的糖尿病患者中，包括在血液透析患者，那格列奈暴露无显著变化。推荐那格列奈在肾功能损害患者中无需调整剂量，对于GFR＜30ml/min·1.73 m² 的患者，起始用药应从每餐60mg开始。瑞格列奈大部分在肝脏内由CYP2C8和CYP3A4快速代谢为非活性物，大部分随胆汁清除，原形及其代谢产物的8%经肾脏排泄，瑞格列奈在慢性肾脏病患者体内无蓄积，较那格列奈受肾功能影响更小。推荐瑞格列奈用于慢性肾脏病1~5期的患者无需调整剂量；伴有严重肾功能损伤的2型糖尿病患者瑞格列奈起始剂量应定为0.5mg，然后再谨慎地调整剂量。 二甲双胍 本品几乎全部经肾排泄，但是否减量存在争议。二甲双胍本身不会对肾功能有影响，但临床存在仅根据蛋白尿就停用二甲双胍的使用误区。建议根据患者eGFR水平调整二甲双胍剂量。eGFR≥60ml/min·1.73 m²无需调整剂量。2016年，ADA糖尿病指南指出，已有累积观察性数据显示，二甲双胍在eGFR 在30~45ml/min·1.73 m²的患者依然安全。2015年，ADA/EASD立场声明，建议放宽二甲双胍用于中度肾功能不全T2DM患者的限制，eGFR＜45ml/min·1.73 m² ，建议二甲双胍每日剂量小于1g，仅在eGFR＜30ml/min·1.73 m²患者中禁用。 阿卡波糖α-糖苷酶抑制药，主要在肠道起作用，生物利用度仅为1％～2％，在肾功能不全的患者中使用是安全的。阿卡波糖在CKD1-3b期使用常规剂量，肌酐清除率小于25ml/min时禁用。 噻唑烷二酮类（TZD）吡格列酮等大部分以原形或代谢产物排泄入胆汁，从粪便清除，肾功能不全时代谢不受影响，但水钠潴留增加，可增加心衰风险；吡格列酮在CKD1-3a期不调整剂量，3b-5期慎用。肾功能损伤的患者可用单用罗格列酮，无需调整剂量。 DPP-4抑制剂 西格列汀大约79%从尿中排泄，中、重度和终末期肾病患者需要减少药物剂量。利格列汀约90%以原形排泄，肾排泄低于给药剂量的5%，因此此药的使用不受肾功能降低的影响，用于慢性肾脏病1~5期的患者时无需调整剂量。 糖尿病患者低血糖的危险因素之一就是胰岛素清除能力降低（肾功能不全），长效胰岛素类似物的使用可降低2型糖尿病所有低血糖时间，速效胰岛素类似物可降低夜间低血糖的发生，因此对于肾功能不全的患者基础+强化（超短效）治疗方案可减少低血糖的发生。 2抗凝药普通肝素本品在肝内代谢，部分分解为尿肝素。慢性肾功能不全者，肝素代谢排泄延迟，有体内滞留可能。尿肝素经肾排泄，大量静脉给药， 50% 可以原形排出，严重肾功能不全 者禁用。 低分子量肝素（LMWHs） 不同的LMWHs有不同的生产工艺，分子量分布不同。各种LMWHs制剂在肝脏代谢，主要由肾脏消除。那屈肝素钙预防血栓栓塞时，严重肾功能不全者剂量应减少25%；治疗血栓栓塞、不稳定心绞痛和非Q波性心梗时，轻中度肾功能损害者剂量应减少25%，严重肾功能损害者禁用。磺达肝癸钠64%~77%被肾脏以原形药物排泄，肾功能损害患者中，磺达肝癸钠终末半衰期延长；中度肾功能不全的患者（肌酐清除率30~50ml/min）应减量 ５０％使用；严重肾功能不全的患者（肌酐清除率 ＜30ml/min）禁用。但需要注意的是，严重肾功能不全的患者，抗凝治疗应该首选普通肝素而不是低分子肝素。 华法林本品由肝脏代谢，肝细胞微粒体酶能使之羟基化，成为无活性的化合物，经肾由尿排出。轻中度肾功能不全时可不调整剂量，但肾功能不全患者使用华法林有导致出血的危险。华法林在心房颤动合并轻、中度慢性肾病的患者中已取得较为理想的治疗效果。2014年美国心房颤动管理指南指出，对于CHA２DS2-—VASc≥２分的非瓣膜性心房颤动患者，若患有终末期肾病(肌酐清除率＜15ml/min）或正在接受透析，华法林抗凝治疗为Ⅱａ类适应证，建议调整剂量使国际标准化比率在2.0~3.0。 3抗血小板药阿司匹林本品以结合的代谢物和游离的水杨酸经肾脏排泄，肾功能不全时有加重肾脏毒性的危险，轻至中度肾功能不全可不调整剂量。对于慢性肾病患者（eGFR＜45ml/min·1.73 m² ），可考虑使用阿司匹林进行首次卒中预防，但不适用于严重肾病患者（4期或5期；eGFR＜30ml/min·1.73 m²）。 氯吡格雷 本品在肝脏代谢，主要代谢产物无抗血小板聚集作用。肾功能不全者使用本品时不需调整剂量。 4溶栓药尿激酶 本品静脉给予后经肝脏快速清除，少量药物经胆汁和尿液排出，轻至中度肾功能不全可不调整剂量。 阿替普酶 本品现由基因重组技术制造，称为重组组织型纤溶酶原激活药（rt-PA）。rt-PA主要经肝脏代谢，可用于轻至中度肾功能不全者。 5促凝血药维生素 K在肝内迅速代谢，经肾脏及胆汁排出，几乎无体内积蓄，可用于慢性肾功能不全的患者。 氨甲苯酸 本品注射剂大部分以原形经肾排泄，慢性肾功能不全时用量酌减。 6袢利尿剂本类药物包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼等，低eGFR仍有效，肾功能减退者适量选用如呋塞米为宜（加大剂量，利尿效果明显）。托拉塞米主要在肝脏经CYP2C9代谢，生成的失活代谢产物从尿排泄，仅20%以原形经肾清除，故肾衰患者用药安全，也不会产生药物的蓄积作用。充血性心力衰竭和肾病综合征等水肿性疾病患者，由于肠壁水肿，口服吸收率也下降，故上述情况应肠外途径用药。 |
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