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糖尿病酮症酸中毒是临床常见的高血糖危象，其识别和处理并不困难。但是糖尿病患者的这样一种酸中毒，你有没有碰到过？ 患者女性，84 岁，因「呕吐腹泻两周，再发伴意识欠清 1 天」入院。两周前患者进食不洁食品后出现呕吐伴腹泻，伴心悸、气喘，至急诊时查血 K+ 6.24 mmol/L，尿素氮 16.17 mmol/L，血肌酐（Scr）149.7 μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）32.65 mL/min/1.73 m2，谷草转氨酶 88 Ｕ/Ｌ。查体血压 70/38 mmHg，意识模糊。呼吸深大。两肺呼吸音粗，心律不齐，心率 123 次/分。腹软，无压痛及反跳痛。血气分析示：pH 7.053、碳酸氢根离子（HCO3-）4.7 mmol/L、血乳酸（Lac）22.6 mmol/L、阴离子间隙（AG）25.5 mmol/L，随机血糖 4.4 mmol/L，尿酮体弱阳性。患者既往有 2 型糖尿病病史 11 年，先后予胰岛素、阿卡波糖治疗，两年前改为二甲双胍片 500 mg bid 口服，一直用药至今。既往无肝肾疾病，无饮酒嗜好。对于上述病例，患者发生了严重的脱水、休克、急性肾损伤及乳酸酸中毒，脱水、休克和急性肾损伤与患者呕吐腹泻致血容量不足有关，这不难理解，乳酸酸中毒又是怎么发生的？糖尿病乳酸酸中毒是因各种原因导致机体乳酸产生过多和（或）清除减少，大量乳酸在体内蓄积引起的代谢性酸中毒，病死率高达 50% 以上。葡萄糖代谢中所产生的丙酮酸，缺氧时在还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸 (NADH) 和乳酸脱氢酶的作用下产生乳酸，因此乳酸是无氧糖酵解的产物。正常情况下，机体代谢过程中产生的乳酸在肝脏通过糖异生合成葡萄糖，或转变为糖原储存起来。如各种原因导致无氧糖酵解增加，可引起乳酸生成增加，或对乳酸的摄取和利用减少，均可引起乳酸酸中毒。在糖尿病患者中，这些原因主要包括使用双胍类药物、高龄、伴有急慢性肝肾功能、呼吸功能、心功能衰竭、酗酒及脓毒败血症等。双胍类药物能够抑制线粒体电子传递链，进而增加葡萄糖的无氧酵解，同时抑制肝脏和肌肉对乳酸的摄取和利用，抑制糖异生，从而导致血乳酸增高甚至乳酸酸中毒。过去常用的苯乙双胍半衰期长达 12 h，乳酸酸中毒更为多见。尽管《二甲双胍临床应用专家共识（2018 年版）》指出目前尚无确切证据支持二甲双胍使用与乳酸酸中毒有关，但该共识强调「肝、肾功能正常患者长期应用并不增加乳酸酸中毒风险」。大剂量使用二甲双胍是乳酸酸中毒的独立危险因素。尤其是对于口服二甲双胍的糖尿病患者合并影响药物清除或能量代谢的危险因素时，发病风险大大增加；这些危险因素包括肾功能损伤、充血性心力衰竭、低氧血症、呼吸衰竭、感染、大量饮酒等。本例患者既往无慢性肾功能不全病史，但由于休克、急性肾功能损伤后，经肾排泄的二甲双胍在体内蓄积，从而引起乳酸酸中毒。乳酸酸中毒一般起病较急，主要临床特点为代谢性酸中毒的表现，如疲乏无力、恶心、食欲降低、腹痛、恶心、呕吐、无酮味的深大呼吸至潮式呼吸、血压下降等，最后可导致昏迷。糖尿病乳酸酸中毒应与糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态鉴别，要点可参考表 1。糖尿病尿病乳酸酸中毒时如血液中二甲双胍浓度 > 5 mg/L，应考虑二甲双胍相关的乳酸酸中毒。表 1 糖尿病乳酸酸中毒应与糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态鉴别要点需要注意的是，有时乳酸酸中毒也可与糖尿病酮症酸中毒或高血糖高渗状态同时存在。如果酮症酸中毒患者的血酮体跟代谢性酸中毒严重程度不吻合，或者酮症纠正后仍有明显的代谢性酸中毒，就必须怀疑存在乳酸酸中毒的可能；而糖尿病高血糖高渗状态如果没有酮症，碳酸氢盐 ≤ 15 mmol/L 时，也需要考虑合并乳酸酸中毒的可能。一旦发生糖尿病乳酸酸中毒，应立即停用双胍类药物，维持水电解质平衡，去除感染、脱水、缺氧等诱因。轻度的酸中毒并不需要使用碱性药物，因为过度的血液碱化可使氧离曲线左移，加重缺氧。但中重度的酸中毒应该予以纠正，当动脉血气分析 pH < 7.2 和碳酸氢盐 < 10 mmol/L 时，应予以补碱，可用 5% 碳酸氢钠 100 ~ 200 mL，稀释至 1.25% 的浓度 1 h 左右缓慢静脉滴注。酸中毒严重者（pH < 7.0 和碳酸氢盐 < 5 mmol/L）可以重复使用，pH> 7.2 则停止补碱。如血糖增高，应停用所有口服降糖药物。伴有组织灌注不足时，不宜使用胰岛素泵治疗，可使用静脉胰岛素输注及皮下注射胰岛素，使血糖控制在 8 ~ 10 mmol/L 左右。如果患者服用过量的双胍类药物，或者伴有血钠较高、严重肾功能不全或者严重心衰，可以使用肾脏替代治疗，包括传统血液透析及连续性静脉-静脉血液透析。预防糖尿病乳酸酸中毒，合理使用二甲双胍十分重要，应注意以下四个方面：此时会明显限制乳酸的清除能力，建议血清转氨酶超过 3 倍正常上限或有严重肝功能不全的患者应避免使用二甲双胍。建议根据患者估算肾小球滤过率（eGFR）的水平调整二甲双胍剂量：eGFR ≥ 60 mL/（min·1.73 m2）无需调整剂量，eGFR 为 45 ~ 59 mL/（min·1.73 m2）之间需调整剂量，通常起始剂量 500 mg 或 850 mg，1 次/d，最大剂量 1000 mg/d，分 2 次服用 eGFR < 45 mL/（min·1.73 m2）禁用。碘化造影剂可能导致肾功能衰竭，引起二甲双胍蓄积和增加乳酸酸中毒的风险。eGFR < 60 mL/（min·1.73 m2）的患者在检查前或检查时必须停止服用二甲双胍，在检查完成至少 48 h 后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用。
eGFR 为 45 ~ 59 mL/（min·1.73 m2）的患者，在注射碘化造影剂前 48 h 必须停止服用二甲双胍，在检查完成至少 48 h 后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用。另外，合并造成组织缺氧的疾病（尤其是急性或慢性疾病的恶化），如失代偿性心力衰竭、呼吸衰竭、休克等，严重感染和外伤，以及酗酒等情况时，使用二甲双胍可能增加乳酸酸中毒风险，因此禁用二甲双胍。[1] 王妍, 顾天伟, 计成, 等. 二甲双胍相关性乳酸酸中毒一例报道并文献复习 [J]. 中国糖尿病杂志, 2018, 26(05):423-426.[2] Di Mauro S, Filippello A, Scamporrino A, et al. Metformin: When Should We Fear Lactic Acidosis[J]? Int J Mol Sci, 2022, 23(15):8320.
[3] 林健, 周智广. 糖尿病乳酸酸中毒的诊断治疗及进展 [J]. 临床内科杂志, 2017, 34(3):139.
[4] 母义明, 纪立农, 李春霖, 等. 二甲双胍临床应用专家共识（2018 年版）[J]. 中国糖尿病杂志, 2019, 27(3):161-173.
[5] Ashraf S, Upreti P, Karki S,et al. Metformin-Associated Lactic Acidosis: A Case Report and Review[J]. Cureus, 2022, 14(4):e24220.
[6] 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(4):315-408.
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