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附图说明：文图无关，上图为浙江大学附属第一医院马葵芬药师在移植肾友健康宣教会上做合理用药宣教。 写在前面 众所周知，体内的原形药物或其代谢产物最终可通过排泄器官或分泌器官排出体外。排泄或分泌途径主要通过肾脏排泄和胆汁分泌。药物可通过肾小球滤过和肾小管分泌排泄。随着药物的排泄，药物作用相应减弱或消失。半衰期是表示药物排泄速度的参数，各种药物的排泄速度与排泄器官的功能状态有密切关系，因此应用主要经肾排泄的药物时应特别注意患者的肾功能。当肾功能不全时，有时需要减少药物剂量或延长给药间隔，部分肾毒性药物甚至不能使用。但有些药物对肾脏影响较小，轻至中度肾功能不全时可不调整剂量，不适宜的减量可导致药物疗效的下降。现就肾功能不全时部分药物的使用情况盘点如下。 抗菌药物 许多抗菌药物在人体内主要经肾排出。临床应根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物；使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法：主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减；主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）调整给药方案。 1青霉素类青霉素本品约19%在肝内代谢，主要通过肾小管分泌排泄，但由于其治疗指数大，使用较安全。轻、中度肾功能损害者使用常规剂量不需减量，严重肾功能损害者应延长给药间隔或调整剂量。当内生肌酐清除率为10~50ml/min时，给药间隔自8小时延长至8~12小时或给药间隔不变、剂量减少25%；内生肌酐清除率小于10ml/min时，给药间隔延长至12~18小时或每次剂量减至正常剂量的25%~50%而给药间隔不变。 阿莫西林克拉维酸钾阿莫西林和克拉维酸钾约70%以游离状态存在于血清中，二者均以很高的浓度从尿中排出，8小时尿中排泄率阿莫西林约60%，克拉维酸约50%。肾功能减退者应根据血浆肌酐清除率调整剂量或给药间隔，大剂量可致晶体尿。口服用药时，肌酐清除率每分钟10~30ml/1.73 m2，每12小时正常剂量给药，肌酐清除率每分钟＜10ml/1.73 m2，每12小时正常半量给药。静脉用药时，肌酐清除率每分钟10~30ml/1.73 m2，首剂正常剂量，然后每12小时正常半量给药；肌酐清除率每分钟＜10ml/1.73 m2，首剂正常剂量，然后每24小时正常半量给药。 阿莫西林肾功能严重损害者需调整给药剂量，其中内生肌酐清除率为10~30ml/min的患者，一次0.25~0.5g，每12小时1次；内生肌酐清除率＜10ml/min的患者，一次0.25~0.5g，每24小时1次。 美洛西林本品主要以原形经肾脏随尿液排出，50%~60%的给药量于6小时内随尿排出。治疗肾功能减退患者严重全身性感染： 肌酐清除率为10~30ml/min者，剂量为每8小时3g；肌酐清除率＜10ml/min者，剂量为每8小时2g。 苯唑西林本品约49%在肝脏代谢，主要通过肾脏排泄，约10%药物经胆道排泄。对轻、中度肾功能减退患者，剂量可不作调整，但对严重肾功能减退者应避免应用过大剂量，以免发生中枢神经系统毒性反应。 氨苄西林本品12%~50%在肝内代谢，主要经肾脏排泄。肌酐清除率每分钟＜10ml/1.73 m2，需减少剂量或给药次数。 哌拉西林本品主要经肾脏排泄。肌酐清除率在40ml/min以上者不需调整剂量；肌酐清除率为20~40ml/min者，每8小时静滴3g；严重全身性感染者，每8小时静滴4g；肌酐清除率＜20ml/min者，严重全身性感染患者每12小时静滴4g。 2头孢菌素类头孢唑林本品在体内不被代谢；原形药通过肾小球滤过，部分通过肾小管分泌自尿中排出。肾功能减退者的肌酐清除率＞50ml/min时，仍可按正常剂量给药；肌酐清除率为20~50ml/min时，每8小时0.5g；肌酐清除率为11~34ml/min时，每12小时0.25g；肌酐清除率＜10ml/min时，每18~24小时0.25g。 头孢呋辛本品经肾小球滤过和肾小管分泌排泄。6~12小时后尿中排泄量可达药量的70~90%。肌酐清除率＞20ml/min，给药剂量0.75g~1.5g，每8小时给药1次；肌酐清除率10~20ml/min，给药剂量0.75g，每12小时给药1次；肌酐清除率＜10ml/min，给药剂量0.75g，每24小时给药1次。 头孢克洛本品给药量的15%在体内代谢，主要自肾排泄。肾功能中度和重度减退患者的剂量分别减为正常剂量的1/2和1/4。 头孢西丁本品主要以原形从肾脏排泄，肾清除率包括肾小球滤过和肾小管排泄，给药后6小时相当于所给剂量85%经肾从尿液中排出。肾功能不全者需按肌酐清除率调整剂量。肌酐清除率50~30ml/min时，每8~12小时1~2g；肌酐清除率29~10ml/min时，每12~24小时1~2g；肌酐清除率9~5ml/min时，每12~24小时0.5~1g；肌酐清除率＜5ml/min时，每24~48小时0.5~1g。 头孢哌酮本品主要通过胆汁排泄，因此有肾功能损害者，仍可用常用剂量（每日4g）。 头孢曲松50~60%的头孢曲松以原形分泌于尿液中，40~50%以原形分泌于胆汁中，最终以无活性代谢物随粪便排泄。如仅肾功能不全则胆道清除增加，若仅肝功能不全则肾脏清除增加。肾功能不全病人，如其肝功能无损伤则无须减少本品用量，对严重肾功能不全病人（肌酐清除率＜10ml/min），每日本品剂量不超过2g。 头孢他啶本品主要以呈高度活性的原形药物随尿液排泄。当肌酐清除率每分钟＜50ml/1.73 m2时，应减少剂量。肌酐清除率为31~50ml/min时，剂量为每12小时1g；肌酐清除率为16~30ml/min时，每24小时1g；肌酐清除率为6~15ml/min时，每24小时0.5g；肌酐清除率为＜5ml/min时，每48小时0.5g。血液透析患者一日剂量1g，每次透析后补给1g。 3其他抗菌药物左氧氟沙星本品主要以原形由尿中排出，口服给药后48小时内，尿中原形药排出尿约占给药量的87%。肾功能减退的患者（肌酐清除率为＜50ml/min）左氧氟沙星清除率下降，消除半衰期延长，为避免药物蓄积，应进行剂量调整。如肌酐清除率为20~49ml/min的患者，可首剂给予左氧氟沙星500mg，此后每24小时250mg；如肌酐清除率为10~19ml/min的患者，可首剂给予左氧氟沙星500mg，此后每48小时250mg。 莫西沙星本品口服或静脉给药后仅 20%以原形经尿排出。在轻、中、重度肾功能减退者中，该药的药动学参数均无明显改变，提示肾功能减退患者不需调整剂量（包括肌酐清除率＜30 mL/min）。 克林霉素本品主要在肝内代谢，经胆汁和粪便排泄。肾功能明显减退患者，克林霉素的清除半衰期略有增大。对有轻、中度肾功能不全者无须改变剂量，仅在重度肾功能不全时剂量需减至正常量的一半。 红霉素游离红霉素在肝内代谢，红霉素主要在肝中浓缩和从胆汁排出，并进行肠肝循环，约2%~5%的口服量和10%~15%的注入量自肾小球滤过排除。尿毒症患者用药后无明显蓄积作用，肾功能减退患者一般无需减少用量。 克拉霉素本品低剂量给药（每12小时0.25g）时，经粪、尿两个途径排出的药量相仿，尿排出量约为给药量的32%；当剂量增大时（每12小时0.5g），尿中排出量可增多。严重肾功能损害者（肌酐清除率＜30ml/min），克拉霉素需调整剂量：首剂0.5g，以后每次0.25g，一日2次；或者每次0.25g，一日1次。 阿奇霉素本品50% 以上的给药量以原形经胆管排出，小部分（12%） 以原形随尿液排出。由于阿奇霉素主要经肝脏清除，仅少部分药物从肾脏排出，肾功能不全时，不需要作剂量调整。 多西环素本品部分在肝内代谢灭活，主要自肾小球滤过排泄，给药后24小时内可排出35%~45%。肾功能损害者应用本品时，自胃肠道的排泄量增加，成为主要排泄途径，因此本品是四环素类中可安全用于肾功能损害患者的药物。 甲硝唑本品部分在肝脏代谢，60%~80%的药物可随尿液排出（其中20%以原形排出），肾功能减退者单次给药后的药动学不变。厌氧菌感染合并肾衰竭者，给药间隔应由8小时延长至12小时；或者给药剂量减半。 替硝唑本品主要在肝脏代谢，主要以代谢产物形式从尿中排出（静脉给药后约20%~25%以原形从尿中排出）。本品排泄缓慢，肾功能不全者的药动学参数不变，故无需调整剂量。血液透析可快速清除替硝唑，故血液透析后必须重复给药一次。 利福平本品主要在肝脏代谢，主要由胆汁和肠道排泄，可进入肠肝循环。肾功能损害时，药物在体内无蓄积；在肾小球滤过率减低或无尿的患者中利福平的血药浓度无显著改变，故肾功能减退者不需减量。 氟康唑本品少量在肝脏内代谢，主要经肾脏排泄，以原形自尿中排出给药量的80%以上。肾功能不全者（肌酐清除率＜50ml/min）只需给药一次之治疗，不用调节剂量；需多次给药时，第一及二日应给常规剂量，此后应按肌酐清除率来调节给药的间隔时间或日常剂量：肌酐清除率11~50ml/min时，给药剂量为常规剂量的一半。 伊曲康唑本品在体内主要通过肝脏CYP3A4酶代谢为多种代谢物，＜0.03%的给药量以原形自尿排出，给药量的40%自尿中以无活性的代谢物形式排出。伊曲康唑注射剂中含赋形剂羟丙基-β-环糊精，80%~90%的羟丙基-β-环糊精自肾清除。重度肾功能减退者（肌酐清除率＜19ml/min）单次接受伊曲康唑注射剂200mg后，羟丙基-β-环糊精的清除较正常肾功能者减少6倍，因此肌酐清除率＜30ml/min的患者不可使用伊曲康唑注射液，但可使用口服制剂。 |
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