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黄芪 30g ，桂枝 15g， 赤芍 15g ，干姜 9g 白芥子 12g ，丹参 30g ，鸡血藤 30g ，川牛膝 15g ，桑枝 15g ，地龙 15g ，水蛭 6g ，葛根 30g ，川芎 12g 1、 中医学对糖尿病下肢血管病变的认识 糖尿病下肢血管病变以糖尿病为原发病，该病名为西医病名，在古代中医学中未见糖尿病下肢血管病变这一病名的论述，但据其临床表现分析，与“消渴” 、 “血痹” 、“脉痹”等相吻合。 《灵枢·五变篇》云： “五脏皆柔弱者，善病消瘴。 ”是指先天秉赋不足，伴有素体阴亏者多并发本病。 《素问·奇病论》言“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。 ”由此可见饮食的不节，以及嗜食肥甘厚味都是消渴病的重要原因之一。另外还有情志的失调，或者存在精神过度紧张再加之房劳过度，肾精亏虚等为发病的重要因素。 《内经》主要考虑阴虚胃热的病因病机，也提及肝郁气滞以及血脉不通等机制。 《金匮要略》系统论述了消渴病病因病机，提出厥阴消渴及肾虚消渴之证治，为我们提供指导思想。 《外科正宗》所述，本病的发病机制主要是“此因平昔厚味膏粮熏蒸脏腑，丹石补药消灼肾水，房劳过度，气焰精伤，致使经络阻塞，气血痰湿凝滞”而发病。又如《素问·经脉别论》所说： “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。 ”因饮食不节，嗜食肥甘厚味，导致脾胃损伤，脾之运化失司，产生消渴。消渴发病日久易致气阴的两虚，气虚则无力推动血液运行，血液运行不畅则血瘀；阴虚则津液亏虚，不能充盈血府，无水舟停，则血液运行不利，出现血瘀。阴虚日久，因阴阳互根互用，故可见阴病及阳，以致阴阳两虚。诚如《医宗必读》所言： “脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰” 。由此可见，痰瘀互生互结，发于血脉，发病日久痰瘀结聚，凝之愈坚， 如《丹溪心法》中所述之“痰挟瘀血，遂成窠囊。 ” ，窠囊，与现代医学所说的动脉粥样斑块类似。 后世医家多从脾虚、 肾虚、 肝郁等方面阐述观点，明确了消渴的病因病机。消渴其主要病机：胃火炽盛，阴亏燥热。早期多见于阴亏为本，燥热为标，燥热和阴虚相兼为病。中期多以气阴两虚为本，以痰湿瘀血为标。发展至后期则多见阴阳两虚。这符合消渴病发生发展的一般规律。并发症的产生原因中以湿痰瘀为主，其中瘀血均贯穿始终，是疾病发生的重要因素。消渴病当为本虚标实之症：本虚多见于气阴两虚，本病进一步发展可为气血阴阳俱虚。实证的主要病因以湿热、瘀血、痰浊、燥热为多见。气阴两虚加之痰浊和瘀血阻滞脉络，此为消渴病并发下肢血管病变的重要的病因病机，综上可见该病以气阴两虚为其本，血瘀、痰浊、气滞等因素为其标。 祝谌予认为，糖尿病多以气阴两虚证为本证，常伴阴虚血滞或气虚血瘀，再一步进展可出现瘀阻脉络。血液停滞、脉络不通，郁久化热或热邪内盛，进一步炼津为痰；或者可见脾失健运，运化失司，水液内停，聚而成痰。瘀血痰浊留于血管之中与狭窄的管腔相互作用造成血管阻滞，严重时出现血管闭塞。瘀血与痰浊两个因素独立存在又密不可分，两者可相互影响互为因果，循环往复彼此加重，导致糖尿病血管病变的加重。糖尿病下肢血管病变的病机可以总结为气阴两虚和痰瘀互结。赵氏认为糖尿病发病的根本原因为正气的不足，加之外在因素，比如饮食不节与不洁，过食肥甘厚味，导致形体肥胖，还有外感六淫内伤七情，房劳过度，耗伤阴精等众多原因。发病机制可总结为阴虚燥热，其标本分别以燥热和阴虚为主。当疾病发展到某一阶段时，阴虚操热加重，则导致气阴两虚、脉络瘀阻。此类病证皆以阴虚燥热为前提进一步产生的。糖尿病下肢血管病变的病机基础则是气阴两虚和血瘀。高氏认为糖尿病发病日久， 气损阴伤， 阴液耗伤严重而致阴阳俱虚， 脏腑功能失调， 进而气机阻滞，血液不行，湿浊内停，痰浊瘀血阻于脉络。当发病日久则以肝肾阴虚为主，伴有瘀血痰浊痹阻脉络为主要病机。熊曼琪等的观点是：本病以气阴两虚为本，以热毒、瘀血为标，属本虚标实之症，其病机关键可归结为气虚血瘀阳气不达。倪氏认为糖尿病下肢血管病其发病本为肝肾阴虚，营卫不足所致，即所谓“大脉空虚，发为脉痹” ；另外痰湿、热毒、血瘀为标，其变证以阳虚毒陷为主。 总而言之众医家认为消渴病根本病因病机可以概括为肝肾不足、气阴两虚。其主要病变部位在于肝脏、脾脏和肾脏，病程发展过程中，因脏腑功能失调，直接导致内热、湿热、寒邪、痰阻及热毒等各种实邪的产生，实邪留滞于下肢血管，发病日久痹阻脉络，以致血不行无以荣养下肢脉络，发为下肢血管病变，当发病日久正气虚弱，加之外邪侵入等因素， 可进一步发展为脱疽， 此为下肢血管重症， 当防止脱疽的发生。 袁氏、吴氏对当归四逆汤加减治疗糖尿病下肢周围血管病变32例进行研究： 治疗组在常规治疗基础上予当归四逆汤加减治疗,药用当归15g，赤芍20g，白芍20g，桂枝20g，细辛3g，甘草10g，通草15g，川椒目15g，怀牛膝20g，炮附子5g(先煎) ，鸡血藤30g，生黄芪15g。对照组予阿司匹林肠溶片,100 mg ,Qd ,2 周为1个疗程,观察1个疗程后统计疗效。治疗组显效22例,有效8例,无效2例,总有效率为93.75%;对照组显效8例,有效12例,无效8例,总有效率为71.43%。 2组比较,治疗组疗效明显优于对照组,有显著性差异(P<0.05)。 另有陈氏、王氏等提出用叶氏通阳学说治疗糖尿病下肢血管病变，其通阳学说要点有四：其一 ：通阳必以辛热。热能温通，辛能泄滞。因阳气虚衰的各类病症，叶天士每以吴茱萸、高良姜、附子、桂枝、荜茇、干姜、小茴香等；其二：柔剂通阳。用于治疗肝肾阴亏，发为内风而见言蹇，肢痿者。以温柔润养之品如苁蓉、熟地、当归、鹿角霜、五味子、沙苑子等，所谓“阴药呆钝、桂附劫液，柔剂通阳为宜” 。其三、 “欲驱阴浊、急急通阳” ，叶氏谓“阴凝痰浊阻塞于中，致上下气机不接难续，病势险笃，舍通阳一法，无方可拟” 。阳气不足，导致血瘀于络，因寒湿痰饮水瘀，皆为阴浊久邪，阻碍阳气流行，故多类温通之品皆在可用之列。如胸阳失展，阴浊窍距而为胸痹、闷痛，便可以“辛润苦滑通胸中之阳” ，瓜蒌薤白桂枝汤加姜汁、杏仁、菖蒲、茯苓。血瘀停伏，阳气不运发为胸痹、癥积等，则用桃仁、延胡索、肉桂、薤白、琥珀之类，是为通阳化瘀。其四、 “通阳不在温” 。南方地卑多湿，故湿热壅盛，气机不得通达，或为外感湿热证治之关节。所以叶天士在《外感湿热篇》有云： “热病救阴尤易，通阳最难⋯通阳不在温，而在利小便” 。着重强调温邪夹湿，湿热混处，阳气不通不行，但常用的通阳药桂枝、肉桂等不免辛温助热而不能用，所以说通阳最难。验之于叶氏治案用药，主要是通过淡渗化气利湿的药味配伍达到其通阳目的。淡渗常取茯苓、芦根、薏苡仁、通草等化湿利尿。其实， 《内经》早言“淡味渗泄为阳” ，淡渗利尿，湿去热孤，阳气自然通行。陈氏从中医病因病机出发，结合叶氏的通阳学说认为，应用通阳法治疗此病的时候，尤其要注重“柔剂通阳”以及“淡渗化气利湿通阳” ，即选用温柔润养之品如苁蓉、当归、鹿角霜等，淡渗之品如茯苓、薏苡仁等，既可通阳又无伤津劫液之虞。 |
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