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然而，Kyle等提出，在应用髓内钉治疗股骨近端骨折时， 手术技巧尤为关键。ＯＨ教授同样认为，髓内钉并不是“ 初学者” 的手术， 只有掌握了手术及复位技巧， 才能更好地治疗股骨粗隆下骨折， 获得满意的临床效果， 反之则可能导致骨折不愈合、 内固定失效等并发症（ 图１） 。 图1 股骨粗隆下骨折复位质量影响预后ａ。髓内钉固定术后即刻 Ｘ 线片显示骨折复位不良ｂ、ｃ。髓内钉固定术后骨折不愈合、 髓内钉断裂 股骨粗隆下骨折治疗困难的原因在于以下几点： ①股骨粗隆下区域的解剖学位置特殊， 周围附着组织多而强壮， 骨折后这些肌肉牵拉可导致骨折明显移位。近端骨折块因髂腰肌、臀中肌、臀小肌等牵拉而呈屈曲、外展、外旋畸形， 远端骨折块则因受内收肌群、 股四头肌牵拉而出现内收和短缩畸形。近端明显移位会 增加寻找髓内钉入钉点的难度。 ②股骨粗隆下骨折常粉碎， 特别是内侧往往缺乏骨质支撑， 更易发生内翻畸形， 导致治疗失败。 ③近端骨折段髓腔较宽， 在插入髓内钉后不会像骨干骨折一样自行复位， 因此通常在插入主钉前需对骨折进行复位。复位技巧的掌握在治疗股骨粗隆下骨折中尤为重要， 骨折复位不良是髓内钉内固定失效的常见原因之一。 髓内钉入钉点选择准确与否对股骨粗隆下骨折预后至关重要。由于近端骨折多呈外展屈曲移位，入钉点不佳易使骨折复位后发生内翻畸形。Shukla等［２］报道了60例股骨粗隆下骨折病例，术后发现19例存在内翻畸形，而其中12例发生了内固定失效。因此，OH 教授认为复位后残留的内翻畸形可能是股骨粗隆下骨折治疗的最大“ 敌人” ， 即使残留微小的内翻畸形也可导致骨折不愈合， 因此需特别重视在骨折复位过程中消除内翻畸形（图3） 。如果骨折线累及大粗隆，寻找正确的入钉点将变得更加困难， 在这种情况下， 若无法正确判断入钉点位置，OH教授建议可考虑改行钢板内固定术。 图３ 股骨粗隆下骨折复位后内翻畸形的危害a.术前Ｘ线片显示股骨粗隆下骨折移位ｂ．术后即刻Ｘ线片显示残留轻度内翻畸形ｃ．术后1.5年Ｘ线片显示骨折不愈合ｄ．入钉点不佳导致股骨粗隆下骨折不愈合 股骨粗隆下骨折治疗中残留内翻畸形概率不低，而即便轻微的内翻畸形也可能导致内固定失效，为了避免发生复位不完全而遗留内翻畸形，Shukla等［２］建议当闭合复位困难时可选择切开复位。然而，切开复位不可避免地会造成过多的软组织剥离，严重破坏骨折端血运，骨折端甚至可能发生缺血性骨坏死，最终导致骨折不愈合（图４） 。因此，Beingessne等［ ３］建议在进行切开复位时应尽可能减少软组织剥离， 将软组织损伤控制在最小， 尽可能减小对骨折愈合的影响； 应用该技术治疗了56例股骨粗隆下骨折患者， 结果均获得良好的骨性愈合。 图４ 股骨粗隆下骨折切开复位的弊端ａ.术前CT三维重建影像显示左股骨粗隆下骨折移位ｂ.切开复位钢丝捆扎、髓内钉固定术后X线片c．术后1.5年CT检查显示骨折不愈合、髓内钉断裂ｄ.翻修术中发现死骨ｅ.取出的髓内钉照片 股骨粗隆区髓腔较宽大， 不能依赖插入的髓内钉进行复位， 因此必须先对骨折进行复位， 满意后才能插入髓内钉。众所周知， 复位不良可造成骨折畸形愈合或骨折不愈合，但如何在不切开剥离软组织显露骨折端的情况下实现骨折完全复位，是骨科医生须解决的问题。利用骨折牵引床进行复位是最常用的闭合复位手段。牵引时患者仰卧， 需摆正骨盆（图5a），骨盆不能倾斜（图5b），患肢和躯干尽可能向非手术侧倾斜，以减少骨盆软组织对入钉点的阻挡，利于手术进行（图5c）。不用牵引床而令患者侧卧也可进行手术，虽然缺少机械牵引，骨折复位较难维持，但采取侧卧位进行手术可显露股骨大粗隆，确定髓内钉入钉点相对较容易，尤其适用于过度肥胖患者。 图５ 使用牵引床复位时患者体位ａ．仰卧时摆正骨盆ｂ．骨盆倾斜导致患肢内收失效 ｃ．正确体位， 躯干及患肢均向非手术侧倾斜 由于股骨粗隆下骨折通常粉碎，单纯应用牵引床进行牵引往往不足以达到骨折复位，此时则需要使用辅助器械进行复位。实施时应尽可能选择对软组织刺激较小的复位器械如血管钳（把持近端骨折内旋进行复位）、螺钉或克氏针（撬棒技术）等，避免使用那些可能对骨折端软组织造成过度刺激的器械如持骨钳（图6）.使用阻挡钉能准确引导髓内钉的走向，提高髓内钉与髓腔的匹配度（图7）。 图６ 使用辅助器械进行复位ａ．应用撬棒技术辅助复位ｂ．使用血管钳把持近端骨折内旋辅助复位ｃ．持骨钳犹如鲨鱼牙齿一般锋利，用于复位时对局部软组织刺激大， 容易破坏局部血运， 不推荐使用 图７ 多技术联合应用进行复位ａ．术中正位透视显示复位后内翻成角ｂ．术中侧位透视显示复位不完全，近端骨折屈曲ｃ．前方使用撬棒、后方使用阻挡钉辅助复位取得成功 OH教授建议可以通过小粗隆形态来判断骨折近端移位及复位情况。未发生骨折时， 前后位透视下小粗隆形态通常偏小； 一旦发生股骨粗隆下骨折，近端骨折块将外旋， 致使小粗隆在透视下形态偏大。因此， 骨折复位后小腿中立位髋关节前后位透视时，如果小粗隆形态较正常偏大， 意味着近端骨折块外旋而骨折远端肢体内旋， 提示复位不足； 如果形态偏小， 则意味着近端骨折块内旋而骨折远端肢体外旋，提示过度复位。 骨折复位后要采取措施进行维持， 以便插入髓内钉时复位不丢失。有些楔形骨折片较长， 常存在明显的内翻移位倾向， 在复位后如果不予以有效维持， 易造成内翻畸形； 若没能及时发现而鲁莽插入髓内钉， 必然会造成内翻畸形， 可能导致内固定失效等并发症。点状复位钳（图８ａ）、线型复位钳（图８ｂ） 对骨折端血运的影响均较小， 是较为理想的维持骨折复位的手术器械。环扎钢丝也是长段蝶形骨折片和劈裂骨折 较 好 的 复 位 及 维 持 复 位 重 要手段之一（图９）， 既能良好复位又不增加对骨折血供的破坏，还不妨碍插入髓内钉的手术操作。然而，在环扎钢丝操作过程中一定要注意对软组织血运的保护，避免切开复位剥离软组织来安置捆扎钢丝， 应使用特制的器械经皮微创导入钢丝完成捆扎， 否则过多的软组织剥离同样会导致骨折不愈合，结果得不偿失。 图８ 使用器械维持复位ａ.使用点式复位钳维持复位ｂ.使用血管钳和线型复位钳辅助及维持复位 图９ 捆扎钢丝维持复位ａ.术中利用钢丝导入器安置环扎钢丝ｂ.术中透视显示捆扎效果 股骨粗隆下骨折由于复杂的生物力学环境，治疗较为困难。OH教 授认为掌握微创技术、最大程度地保护软组织血运是股骨粗隆下骨折治疗成功的关键，而良好的骨折复位则是手术成功的密匙。熟练掌握并应用髓内钉技术治疗股骨粗隆下骨折可获得满意的临床效果。 |
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