早读 | 股骨近端骨折复位技巧及要点，值得一看！

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股骨转子间、转子下骨折骨折是一种多发于老年人的骨折，虽然常见，但并不简单。医生的手术技巧对治疗预后非常重要，而良好的复位是手术的关键。今天早读就为大家详解股骨转子间、转子下骨折复位技巧和注意事项，值得大家学习参考！

一

骨折复位的基础

• 解剖学基础

• 影像学基础

• 骨折分型

• 稳定性

• 解剖复位

• 复位程度

二

股骨近端骨折解剖

• 大转子、小转子、内侧壁、外侧壁、内侧弓的完整性（小转子、股骨距）

• 转子下：小转子与股骨干峡部之间（坎贝尔骨科手术学第11版）

• 其他定义：从小转子下至其远侧5cm范围内 

• 臀中肌、臀小肌、短收肌、长收肌、大收肌

三

股骨近端影像学

四

转子下骨折

• 小转子与股骨干峡部之间的骨折（坎贝尔骨科手术学第11版）

• 骨折中心位于转子下线的远侧（AO/OTA：31-A1.3，32-A）

• 从小粗隆下至其远侧5cm范围内的骨折（Boyd and Griffin）

• 转子下骨折、伴有转子下延伸的转子间骨折、反斜型转子间骨折含以上有重叠，几乎都是不稳定骨折

转子下骨折分类

• Boyd-Griffin分类

• Fielding-Magliato分类：解剖部位

• Seinsheimer分类：骨折块数目、骨折线形态和部位

• Russell-Taylor分类：骨折线向近端的累及范围，不考虑粉碎程度

• AO/OTA分型

Seinsheimer分类

Russell-Taylor分类：

五

转子间骨折分类

• Evans分类：稳定性（骨折线方向）、不稳定骨折经手法操作后获得稳定复位的可能性

• Evans-Jensen分类：骨折块数目

• Kyle分类：累及范围、移位程度

• AO/OTA分型

Evans分类

Evans-Jensen分类

六

稳定性的决定因素

• 内侧弓的完整性（小转子是否受累及，股骨距是否完整）

• 后侧皮质的粉碎程度（大转子的粉碎程度）

• 小转子骨折使内侧弓骨皮质缺损失去力学支持，造成髋内翻

• 大转子骨折家中矢状面的不稳定，造成股骨头后倾

七

复位标准

• 从前后位、侧位观察：骨折的移位、颈干角、前倾角、旋转、股骨干的下倾

• 解剖复位：正常或轻度外翻、侧位片上成角<20°，骨折断端间移位<4mm

• 否则必须切开复位

• 复位程度：解剖复位>稳定复位>非稳定复位

复位技巧

• 解锁机制：外展外旋位牵引→内收内旋→中立位或稍内旋位复位

• 牵引床VS徒手复位：工欲善其事必先利其器

• 闭合复位VS切开复位：先闭合后切开、低能量创伤尽量闭合复位，高能量创伤可能切开复位（Watson-Jones入路）

• 目的都是为了达到稳定的解剖复位和非解剖复位

牵引床下闭合复位四步法

1.会阴部采用立柱阻挡后，足靴牵引，纠正向后成角（过牵法）

2.调整足靴，使腿前屈，转子间骨折时屈髋20-30°，转子下骨折时屈髋30-40°，从而维持髋部由后向前的持续牵引力

3.牵引方向与身体同轴以恢复肢体长度，不必内翻

4.旋转远折端，恢复远近折端对线：转子下骨折外旋5-15°，转子间骨折内旋10-15°

复位技巧：

• 正位片：内侧皮质对合良好

• 侧位片：后侧皮质对合良好

器械复位

• 髓内装置、推进器、骨剥、经皮骨钩

• 经皮操纵杆、克氏针、Schatz钉（偏心放置）

器械辅助复位

器械辅助复位——骨剥

器械辅助复位——经皮操作杆、骨钩

复位技巧

粉碎性骨折常见骨折远端后倾：闭合解决方法：顶棒，切开解决方法：髋部垫板垫于骨折下方

复位技巧——切开复位

非解剖复位求稳定

• 骨折段内移术：远折端内侧移位获得稳定

• Dimon-Hughston内固定：粉碎程度非常严重，无法解剖复位的不稳定转子周围骨折情况偶尔有用

Dimon-Hughston内固定术

非稳定复位

• 髓内固定 骨水泥（PMMA）

• 角钢板、LCP、外固定支架

• 推迟负重

八

注意事项

• 恢复骨折的解剖复位十分重要，无论何种内固定，不完全的复位均可能增加内固定失败的概率

• 避免将患肢置于内翻位来获取良好的操作空间，那样容易导致股骨近端钉道呈内翻位偏斜，髓内钉插入后也将处于内翻位

• 复位的关键在于旋转远侧肢体，“远端对近端”；并维持前方皮质的对位，做到此两点，即可纠正屈曲及内旋畸形

• 置入主钉后近端旋转对位改变：C臂测量前倾角的方法

• 学会正确快速的操作术中透视，必要时为具备献身精神——“吃光”

说明：部分图片引自《奈特简明骨科学彩色图谱》、《坎贝尔骨科手术学》、《威赛尔骨科手术学》、《上下肢手术路径图谱》

   

致谢：梁培雄教授、刘忠教授、唐新桥教授、朱宝玉教授、陈校明副教授、蒋锐中副教授及其他骨科一区医师及护理部同事。