全髋关节置换中股骨近端畸形处理

来源：中日友好医院骨科

作者：张启栋

全髋关节置换术具有优异的疼痛缓解、良好的功能恢复和满意的长期随访结果等优点，常用于治疗各种晚期髋关节疾病。在全髋关节置换中，股骨近端解剖形态对手术重建有重要影响，股骨侧畸形是髋关节置换中难题之一。

良好的全髋关节置换

一、股骨近端畸形成因

导致股骨近端畸形的原因主要有原发型和继发型两大类。原发型多为发育异常所致，如DDH；继发型包括感染或代谢性骨病、既往股骨近端手术、骨折畸形愈合等。

不同的股骨近端畸形

股骨近端畸形的处理是初次全髋关节置换的难点之一，在处理时常面临以下挑战：①费时、费力、费脑子；②手术复杂，并发症高；③需要特殊假体；④多种畸形同时矫正存在挑战；⑤若是需要截骨，可能存在截骨重建困难、骨折愈合难；⑥解剖形态异常影响判断，股骨近端开口容易出现位置错误，导致股骨穿孔、骨折，或假体柄非中心安置；⑦臀中肌张力不易调整；⑧并发症多，如术后髋臼撞击、关节不稳、反复脱位、远期松动等。

股骨近端畸形全髋关节置换术后股骨柄假体并发症

股骨近端畸形全髋关节置换术中并发症致骨折

二、股骨近端畸形的分型---Berry分型

股骨近端畸形的分型方法较多，Berry分型最常用，其核心要素是畸形位置和畸形类型。

畸形位置：大粗隆、股骨颈、干骺端、股骨干

畸形类型：成角畸形、旋转畸形、横行畸形、髓腔异常

冠状位：内翻、外翻

矢状位：前倾改变

轴位：旋转、长短

髓腔：变形、实变

股骨近端畸形软组织挛缩、复位困难致大转子骨折

股骨近端畸形多种多样，很少有病例与分型完全一致。

股骨近端畸形评估中，软组织问题容易忽视，尤其是感染、畸形及手术等造成的软组织挛缩、疤痕黏连、僵硬等问题。

Ⅰ、大粗隆畸形

（1）悬突型：悬突型是指大粗隆因过度增生或移位，偏向内侧或前后方，一方面阻挡了股骨近端髓腔开口处，另一方面髋关节内外旋时大粗隆边缘会与髋臼发生撞击。这种类型的畸形，术中应根据股骨髓腔延长线去除大粗隆多余骨质，开口尽量偏外，避免假体内翻位放置；同时注意去除大粗隆前后方骨赘，避免骨性撞击导致的不稳定。

根据股骨髓腔延长线确定髓腔开口

（2）高骑跨型：指大粗隆高耸，髋关节活动时容易造成大粗隆尖与髋臼边缘的撞击。术中需要反复测试，调整好肢体长度和股骨偏心距。如果在肢体等长情况下，撞击仍无法避免，需要考虑大粗隆滑移截骨。

大粗隆高耸，容易造成大粗隆尖与髋臼边缘的撞击

Ⅱ、股骨颈畸形---髋内外翻，offset异常

（1）颈干角偏小（<120°）——髋内翻

髋内翻，颈干角小，偏心距较大，选择high-Offset假体，以维持外展肌张力。

髋内翻

（2）颈干角过大（>140°）——髋外翻

髋外翻多见于DDH，难度在于股骨距内侧皮质阻挡假体完全坐入髓腔，强行打击造成股骨距骨折。

髋外翻

Ⅲ、干骺端畸形

干骺端畸形涉及干骺端硬化、大量骨赘、骨质疏松、髓腔宽大等问题。

转子间骨折畸形愈合后常导致干骺端畸形，干骺端遗留大量硬化骨或髓腔成角，术中需在确认髓腔开口位置后，首选用小骨刀或高速磨钻去除硬化骨，打通髓腔。

干骺端畸形还可引起髓腔增宽，骨量减少，骨质疏松，不能为近端压配固定型的假体提供良好稳定。宜选用全微孔涂层远端固定假体。

左图，双侧髋关节 DDH内翻截骨术后，右侧股骨髓腔残留断裂的钻头，螺钉也存在断裂。右图，分期手术，取出断裂螺钉及钻头，使用骨水泥柄重建股骨侧

Ⅳ、股骨干畸形

（1）前倾异常增大

处理股骨前倾角异常增大，要注意髋臼侧假体安放的角度，也可以先股骨侧操作，根据联合前倾角及各向稳定性再做髋臼前倾，以达最佳稳定。

股骨前倾角大，使用可以调整前倾角的Wagner生物柄

（2）髓腔狭小

需要准备细长股骨柄与狭窄髓腔匹配。

髓腔狭小，选择狭小的股骨柄重建

（3）股骨成角畸形

①股骨成角畸形程度轻，且远离假体安放位置：可以选择近端固定短柄假体或小号骨水泥型假体。

②股骨成角畸形严重且靠近假体安放位置：行截骨矫正，以获得良好的对线。

股骨转子下短缩截骨

三、手术策略及处理

手术的核心思想：恢复旋转中心、恢复下肢长度、恢复肌肉张力。

髋关节生物力学中，外展肌作用力尤为重要。故外展肌止点位置——大粗隆是术中需要调整的位置。

股骨假体扭力会在健侧肢体离地或着地（如上下楼梯）时达到最大，故生物型假体早期失败在股骨侧常见，而非髋臼侧。

恢复旋转中心及Offset

1、术前设计

随着医学技术及智慧骨科的发展，术前设计逐步实现从二维到三维、再到机器人辅助技术的演变，为股骨近端畸形的治疗提供了新思路。

①术前CT，测量前倾角。

②双下肢全长X线，准确测量肢体不等长的程度。单侧DDH高脱位，看似狭窄、缩短，但绝对长度可能较对侧长。

③特殊假体的准备：小号假体、细直柄假体、组配假体、短柄假体

④截骨准备：cable。

⑤机器人、AI-HIP能使术前计划更精准。

AI-HIP术前计划，假体选择高偏柄

2、假体选择

①保留畸形：表面髋置换、短柄假体。

②让骨骼适应假体：股骨截骨。

③让假体适应畸形：组配式假体

④hybrid、水泥柄。

不同的假体选择

3、术中处理

①良好手术显露与软组织松解：充分的软组织松解、彻底清除紧张的瘢痕及关节囊；注意手术陈旧疤痕及切口设计。

②内固定的取出：良好术野，齐全工具。

③近端的重建：纠正性截骨，短缩截骨。

彻底去除骨赘，做好良好手术显露

纠正性截骨的要求是：

①在畸形最严重的部位纠正对线不良；

②最大限度保留骨质；

③截骨部位牢固固定；

④使用长柄假体跨越截骨端。

股骨截骨的不同方法：

股骨近端截骨重建——截骨方式：横形、斜形、阶梯式及双V形截骨

优点：不改变股骨近端的解剖，保持臀中肌附丽点完整，截骨后能矫正股骨的前倾角，是较为理想的股骨缩短方法。

缺点：①骨折：预防性在截骨两端捆钢丝；②截骨端不稳定，术后骨折不愈合：使用足够长的远端固定型非骨水泥型假体或组配型假体，假体长度足够，避免型号过小，必要时使用骨板加强固定；③失血多、时间长。

股骨近端截骨

股骨近端阶梯式截骨

四、总结

全髋关节置换中，股骨近端畸形处理的核心思想是恢复生物力学。由于畸形多样性，手术规划时要依据不同的畸形情况，合理选择手术策略和内植物。术中操作要注意良好手术视野显露、有效的工具和正确的操作，合理应用粗隆下短缩截骨、大粗隆滑移截骨、ETO等技术。另外，还要做好心理准备，与患者及家属充分沟通好，失败率较常规髋高，康复时间较长，但术后满意度较高。

作者简介

张启栋

医学博士，中日友好医院骨科副主任医师，副教授，北京协和医学院及北京大学医学部硕士生导师。美国哈佛大学医学院附属麻省总医院高级访问学者。

学术任职：中国骨科菁英会关节外科学组委员，中国研究型医院学会关节外科学组部分置换研究学组委员兼秘书，白求恩精神研究会矫形分会青年学组组长，北京医学会骨科学分会中西医结合学组委员，中华预防医学会中西医结合预防与保健分会委员，中国康复医学会骨与关节康复专业委员会青年工作委员会常务委员等。

科研成果：主持省部级课题5项，其中国家自然科学基金2项、首都卫生发展科研专项1项。以主要参与人参加省部级课题6项。第一作者或通讯作者发表论文50余篇，获专利6项。副主编《部分膝关节置换术（人民卫生出版社）》一部。参与编译《牛津膝单髁关节置换术》《The Adult Knee---Knee Arthroplasty, Second Edition》《小关节假体在膝关节置换术中应用》《部分膝关节置换术》等专著8部。

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