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原文标题：What’s New in Hip Replacement 原文作者：James T. Ninomiya, MD, MS, John C. Dean, MD, Stephen J. Incavo, MD 原文出处：J Bone Joint Surg Am. 2015;97:1543-51 批注导师：张先龙 教授 上海交通大学附属第六人民医院 髋关节置换新视点（下） 近些年来，关于髋关节置换出现了许多变化，无论是假体的种类、使用的材料还是手术入路。本文对髋关节置换现阶段出现的一些新问题、产生的一些新技术和新进展进行综述。 关于文章上半部分髋关节置换风险评估，围手术期管理和并发症等内容已经在骨今中外12月22日微信文章髋关节置换新视点（上）中发表。今天将关于手术进展和术后登记系统的内容分享给大家，并附上张先龙教授对本文的精彩点评。 全髋关节置换的手术进展手术入路 在全髋关节置换中，目前越来越受医生关注的手术入路应该是前侧入路，该入路有利于患者早期恢复并能降低髋关节脱位的几率。一项随机对照试验发现，行髋关节置换术时采用直接前侧入路的患者与采用后外侧入路的患者相比，其疼痛较轻并且更早恢复运动功能，不过3个月后两组患者的功能没有明显差异。直接前侧入路虽然有上述优点，但是实际运用中还是有风险的，比如会增加并发症的几率，包括穿透股骨皮质、转子骨折和股骨距骨折，出现不良反应需要进行二次手术的总比例为6.7%。 一篇meta分析指出，在对患者的短期随访中，直接前侧入路患者的住院时间更短、髋关节脱位率更低。但是，研究人员同时指出，直接前侧入路优越性的证据并不是那么有力。根据目前现有的研究发现，医生在进行髋关节置换手术前还是得掌握不同的手术入路，以便根据不同患者的具体病情选择并实施合适的手术入路。 固定方式的影响 骨水泥假体 在一项对比四种不同股骨假体的前瞻性随机对照试验中，Hutt等对骨水泥柄颈领及表面处理工艺进行研究，他们发现有领假体并没有明显影响患者的生存率或者功能。而在两组无颈领股骨柄假体的患者中，假体表面抛光组的患者生存率明显较高。 特别是对于那些老年患者，使用锥形或者楔形股骨柄假体，可能会导致患者发生假体周围骨折。Broden等在一项关于年老体弱患者的连续性队列研究中发现，这些患者接受无颈领、骨水泥、表面抛光的锥形股骨柄假体后，早期假体周围骨折发生率很高。研究人员称患者在受到髋部撞击后，这些锥形的假体就像楔子一样插入股骨，进而导致骨折。因此，研究人员建议对年老体弱患者应该谨慎使用锥形假体。 非骨水泥假体 目前有不少评估年龄对非骨水泥内固定影响的研究。芬兰某Ⅱ级救治中心的Jamsen等人对4509名患者进行研究，这些患者年龄大于等于80岁，患有原发性骨关节炎并在该国关节置换中心进行登记。研究人员发现，这些患者在接受非骨水泥内固定后，出现较高的翻修率，且非骨水泥内固定并没有减低这些患者的死亡率。在对一项六个国家和地区的全关节置换数据（ICOR）进行多变量meta分析后，Stea等发现，那些接受非骨水泥内固定、年龄大于等于75岁的患者，其再次翻修的几率明显高于接受混合内固定的患者（p < 0.001）。 髋臼 Blakeney等进行了内固定物对于髋臼影响的研究，他们利用前瞻性随机对照试验，通过对比髋臼后方加强组件和不带螺钉的多孔组件两组患者的预后，来评估钉孔对髋臼骨溶解的影响。在为期5年的随访中，研究人员发现两组预后并没有差异，进而总结到，比起使用髋臼后方加强组件，医生在术中使用多孔组件具有更大的选择性，因为在需要对髋臼进行固定时可在多孔组件中加上螺钉固定。 假体的需求匹配随着医生和医疗机构共同承担的经济压力的增大，以及捆绑支付计划的实施，与患者个体相匹配假体的进一步审核也被提出来，这就是所谓的“需求匹配”。有不少研究指出，对年龄大于65岁的患者使用骨水泥假体（可能相对比较便宜）比非骨水泥假体，能更好改善预后。与之相反的是，有些研究则表明，对患者使用骨水泥假体会导致短期围手术期并发症几率更高，特别是对于老年患者。疾病预防控制中心（CDC）近期的一项报告指出，美国人民的平均期望寿命是78.8岁（男性76.4岁，女性81.2岁），而另一项报告指出，美国在一年中进行的髋关节置换术的患者有超过一半年龄大于65 岁。 由报告里提到的患者平均年龄及期望寿命的数据，不难想象在未来的日子里，医生迫于经济压力需要对这些年龄大于65岁的患者使用更便宜的骨水泥内固定物，同时医生还得面临年老体弱患者术后高并发症这一难题。 摩擦界面陶瓷-聚乙烯 Sedrakyan等对六个国家和地区的全关节置换数据（ICOR）进行多变量meta分析，主要评估假体股骨头大小对患者的影响（大于28mm和小于等于28mm）。他们发现在髋关节置换中使用小直径陶瓷股骨假体的患者更容易出现翻修，与之相比的是使用金属-高交联聚乙烯假体和大于28mm的陶瓷-陶瓷假体。 金属-聚乙烯 研究人员进行了一项随机对照试验，目的是评估四种不同摩擦界面对患者的临床与影像学结果的影响，在6.8年的随访中，研究人员发现，Oxinium（施乐辉生产）和钴铬合金对标准和交联聚乙烯假体的使用，在临床结果上并没有明显的差异。凯撒医疗机构进行了一项Ⅱ级的队列研究，将金属-常规聚乙烯和金属-高分子交联聚乙烯分别运用于髋关节置换的患者，在为期7年的随访中，研究人员发现常规聚乙烯组患者翻修率为5.4%，而高分子交联聚乙烯组患者的翻修率为2.8%。 金属-金属 金属-金属假体相对于金属-聚乙烯假体而言，耐磨性更强，因而假体使用寿命更长，特别适用于年轻的髋关节置换患者。Furnes等对ICOR里年轻的全髋关节置换患者植入的不同假体生存率进行meta分析，主要将大直径股骨头假体（大于36mm）、金属-金属假体、非骨水泥假体与金属-高分子交联聚乙烯假体进行对比。研究人员发现，有一致、很强的证据表明，大直径股骨头假体和金属-金属假体、金属-高分子交联聚乙烯假体相比，两年后的翻修率明显上升。 另一项前瞻性随机对照试验，评估全髋关节置换中使用28、36mm金属-金属假体和28mm金属-聚乙烯假体患者血清的金属离子浓度。在为期5年的随访中，金属-聚乙烯患者5年后血清的钴、铬离子浓度明显低于其它两组金属-金属患者；而在2-5年内，36mm组金属-金属假体患者血清的钴离子明显升高，但在28mm组金属-金属假体患者却没有出现这个现象。5年后36mm组金属-金属假体患者中有5名患者血清钴或者铬离子浓度高于7ppb ，而28mm组中没有患者存在这一情况。目前对全髋关节置换患者使用28mm金属-金属假体、随访最长的、IV水平研究表明，在长达18.8年的随访中，假体的累计生存率为93%，患者血清钴离子平均浓度为0.7μg/L（金属假体钴为患者血清钴的唯一来源）。 许多研究者报道了他们关于ASR假体以及其与上述患者血清金属离子水平、影像学表现、临床表现的关系。一项前瞻性队列研究探索了患者血清金属离子浓度与假体失效后实施的单侧金属-金属ASR修复或者全髋关节置换的联系，研究人员指出，患者血清金属离子浓度与假体失效后实施的上述两种手术均有关。但是患者血清金属离子浓度7μg/L这一临界值在单独评估假体失效这方面并不敏感，因此也不建议医生仅仅依据患者血清中的金属离子浓度来判断假体失效，进而进行翻修手术。尽管有研究表明髋臼组件的移位可以当成金属-金属假体失效的证据，但是其它研究并不支持这一结论。 美国髋关节和膝关节外科医生协会（AAHKS）、美国骨科医师学会（AAOS）和髋关节协会达成一致意见，针对接受金属-金属假体实施髋关节置换的患者建立一个危险分层理论。该法则有助于医生将患者分为低危险因素、中危险因素、高危险因素三组，分组的依据有患者因素、症状、临床检查、假体类型、影像学表现、排除感染、血清金属离子浓度和横断面影像。 对多个登记中心、研究中心的患者进行超过5年的随访发现，不同类型的承重物并不减低患者翻修的几率，同时金属-金属假体的使用会增加患者翻修的几率。 模块化假体 在髋关节置换中股骨和髋臼模块化假体已经相当常见。最近双颈模块的引入有助于通过在术中调整其长度、偏心距和前倾角来获得最佳的髋关节生物特性。尽管模块化假体有这些优点，但最近一些研究同样指出，假体模块的使用会出现疲劳骨折、耳轴断裂以及自发性股骨头模块移位。而股骨颈柄模块也不能改善患者的髋关节评分，同时并不能降低出现并发症和脱位的几率。 假体模块更为严重的并发症是出现模块被腐蚀，腐蚀的出现跟使用何种髋关节负重界面无关，髋臼锥形衬垫也会被腐蚀。近来也有不少研究人员关注假体头颈锥形连接面和新研发的双颈模块假体的腐蚀情况。一项meta分析指出，假体头颈锥形连接处被腐蚀的高危因素包括大直径股骨头假体、锥度较小、涂层析出、合金耦合以及头颈模块不匹配。 有许多研究人员报道了他们对于双颈模块假体的研究，他们指出在假体几何形状一样的情况下，单锥连接假体患者与双锥连接假体患者血清中钴、铬离子浓度明显不同。模块假体组患者血清中高浓度金属离子与患者年纪轻和股骨偏心距较大这两个因素相关，而患者同时存在关节处疼痛和血清中高浓度钴离子则能较大程度预测患者需要进行翻修手术。双锥连接假体患者的翻修率介于13%-28%，其中大部分翻修手术在初次手术后第二年发生。对于金属-金属假体患者，AAHKS、AAOS和髋关节协会建议一致，就是对那些使用双锥连接假体进行髋关节置换的患者进行危险分层理论分析，以便进行治疗。 临床结果报告以及总的患者关节登记在医生、患者和医疗体系中，保险公司现在越来越强调患者在护理过程以及临床结果的满意度。然而，影响护理结果和护理过程的因素是有明显区别的。患者满意度这一概念是相对复杂的，对其准确定义目前也没有达成共识。目前不存在一种普遍接受的方法，因此医生及其医疗机构可能选择或建立一个不被保险公司所接受的系统，或者收集一些有意义的信息来当成患者疗效改善的证据。对此，一种潜在的解决方案就是使用类似ICOR这样的全球倡议数据。使用总的患者关节登记以及患者报告结果最大的问题就是，不同的评价方式可能强调护理的不同方面，这也将导致患者并发症发生率报道的差异。危险分层理论可能会筛选出那些存在最低并发症风险的患者。 尽管CMS法迈出了重要的第一步，但是CMS的风险调整还是存在一些问题。第一，CMS模型仅仅分析官方登记的数据、第九版国际疾病分类（ICD-9）和伴随疾病的类型这些情况，缺乏医生和患者报告的健康信息；第二，CMS报告结果对于那些年轻的髋关节置换患者（约占总数的40%）相对有用，而对于那些年龄大于等于65岁的患者作用有限。 尽管存在上述问题，但医生还是得先做好自己的工作。医生应该做好全髋关节置换患者医疗记录的登记，使用的临床结果报告要包括特殊操作的信息和患者报告结果。要解决上述问题，我们必须达成一致去使用一个统一的分析数据方法，这个方法还得易于被医生和患者使用，价格便宜，综合程度高，被全世界范围内的医生、医疗机构和保险公司所接受。 本文采用《What’s New in Hip Replacement》一贯的撰写方法，收集过去一年内发表于JBJS、JOA和CORR上与髋关节置换相关的重要文献，以及在AAHKS、 AAOS等重要会议上呈报的重要数据，总结了髋关节置换外科领域最近一年的最新进展和热点问题，对于关节外科医生了解本领域的动态信息起到了提纲挈领的作用。 围手术期管理方面，氨甲环酸对于减少围手术期出血的有效性和安全性已经得到了大多数医生的认同，但是目前对于氨甲环酸的具体使用剂量、给药途径和给药时间方面并没有达成一致的共识。DVT的预防仍然是争论不断的话题，如何对患者进行DVT危险分层并采用不同的预防措施、不同抗凝药物的成本效益问题值得深入研究。对于假体周围感染，目前的研究主要集中在对感染的预防上，类似于皮肤消毒使用什么样的消毒剂效果最佳、以及术中使用稀释的碘伏等溶液冲洗伤口是否能够降低感染率这样看似简单的问题，同样非常值得探讨。 直接前侧入路（DAA）全髋置换术正在受到越来越多的医生的关注，据统计在美国有超过20%的髋关节外科医生已经或正在尝试进行DAA全髋置换。需要指出的是，新的手术入路由于存在学习曲线的问题，早期并发症的发生率会增加，而且目前并没有证据有力证明其远期临床结果具有优越性。因此，医生应当在新技术面前进行全面的利弊权衡和必要的学习准备。 髋关节负重界面方面，高交联聚乙烯的优异中远期临床结果正逐渐显现，而金属对金属界面的相关问题也正在被继续深入观察和研究。与其他界面相比，金对金假体的翻修率较高，这一点已经得到了多个国家登记中心数据的一致肯定，其原因可能与假体设计、手术技术以及大直径球头的使用等因素有关，需要进一步研究。假体头-颈结合锥部以及颈-柄组配式假体颈-柄结合锥部的金属腐蚀是近来备受关注的另一个热点话题。金属腐蚀可以产生与金对金界面类似的局部软组织反应，且可以造成血清金属离子升高，其发生机制以及如何预防或减少腐蚀是目前及未来研究的重点。 |
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