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中国实用外科杂志 2013 Vol.33(11) : 946-948 围手术期; 静脉血栓栓塞;血栓
中图分类号：R6 文献标志码：A
作者单位：复旦大学附属中山医院 通讯作者：秦新裕 E-mail：qin.xinyu@zs-hospital.sh.cn 围手术期静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）已经成为术后常见的并发症，一旦发生，影响术后恢复、增加治疗费用、延长住院时间，严重者会危及病人生命。文献［1-2］报道，未采取预防措施的普外科大手术后深静脉血栓发生率为15.0%~30.0%，致死性肺栓塞发生率为0.2%~0.9%。随着人口老龄化的到来和心脑血管疾病发生率的增加，VTE 的发生率也逐渐增加。外科医师必须加以重视，并采取相应的防治措施。
1 心脑血管不良事件风险的评估 一般情况下非心脏手术前需要进行评估和治疗的病人仅限于有活动性心脏病和动脉粥样硬化性脑血栓形成的病人（如有严重或不稳定心绞痛、近期发生过心梗或脑血管意外、晚期心力衰竭、严重心律失常和重度心瓣膜病）。 因年龄或患冠心病而被列为高风险病人，如无症状，同时每天能运动30min，则不需要进一步评估。相反，对于一个无规律锻炼习惯的病人，即使没有心血管疾病史，但提示有围手术期临床危险因素者，应进行更全面的评估，包括病史和体检。胸部X 片对于急性心衰病人有重要价值，可提示肺充血，听诊可伴有肺部罗音。但是在慢性心衰病人，胸部X 片则不会出现肺充血征象，但体检可以发现颈静脉充盈或肝颈回流征阳性，提示容量负荷过重，周围性水肿并不是慢性心衰的可靠指标。 评估心血管系统功能时还须考虑病人的全身健康状况，一些相关疾病常会加重麻醉风险，使得心脏问题处理复杂化，如肺部疾病、糖尿病、肾功能损害、贫血等。 对于近期有短暂性脑缺血发作（TIA）或有脑卒中病史，且未进行过正规治疗者，择期手术前建议做双侧颈动脉和椎动脉彩超检查，并请神经内科会诊，查找病因（如高血脂、糖尿病等），并正规治疗2~4 周。术前也应告知麻醉科，以便麻醉科医师做好充分准备。 对于急诊手术，术前评估一般限于简单、紧急手术所必需的检查，例如快速判断心血管生命体征（如血压、心率、颈动脉搏动等）、容量状态、红细胞比容、电解质、肾功能、尿液分析和心电图等，更全面的评估可在外科手术后进行。
2 预防性抗栓治疗的禁忌证 （1）1 个月内有脑卒中病史，颅内、脊髓损伤且出血可能性大者。（2）活动性出血，24 h 输血量超过2 个单位。（3）慢性出血，且48 h 出血量较明显。（4）血小板计数<>×109/L。（5）严重的血小板功能障碍，特点是血小板数目多无明显减少，但血小板功能检查异常（如出血时间延长，凝血酶原消耗减低，凝血活酶生成不佳，束臂试验阳性），但凝血时间、凝血酶原时间、凝血酶时间以及部分凝血活酶时间均正常。（6）近期有大手术史，且围手术期出血风险大。（7）潜在的凝血机制障碍，如：①凝血因子异常，如Ⅷ因子缺乏、严重的肝脏疾病；②凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间延长（除外狼疮抗凝物质）。（8）脊髓麻醉或腰椎穿刺。（9）易跌倒的高危病人（头部外伤）［3］。
3 预防性抗栓治疗的原则 原则上，甲状腺和乳腺手术可以不需预防性抗栓治疗。对于手术后出血风险大，或者一旦发生出血，后果严重的病人，宜慎重应用预防性抗栓药物。不推荐单独使用阿司匹林预防血栓。 对于有围手术期抗栓治疗指征的病人，主管医师必须考虑病人潜在出血风险，必要时应请相关科室会诊，共同制定预防方案。 机械性预防血栓方法主要用于高风险出血病人，或作为抗凝剂预防血栓的辅助方法。必须谨慎使用间歇气囊压迫（intermittent pneumatic compression，IPC）和（或）梯度弹力袜（graduated compression stockings，GCS），确保正确使用。以下情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿。（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞。（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常者（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。 使用每种抗血栓药物前，均应仔细阅读药品说明书。避免不适当用药造成的后果。例如在使用低分子肝素、磺达肝睽钠（fondaparinux）、凝血酶直接抑制剂（比伐卢定）和其他抗血栓药物等由肾脏清除的药物剂量时，应考虑病人肾功能情况，特别是对老年病人和有出血高风险的病人［4］。 术后不需禁食的病人，也可以考虑口服抗凝药物，如利伐沙班10mg/d，1 次/d。 接受神经轴麻醉（脊髓或硬膜外）或镇痛的病人，使用抗凝剂预防时要特别慎重。
4 普外科腹部手术风险评估及抗栓治疗 腹部手术风险评估及抗栓治疗见表1。 4.1 对于极低危普通外科病人（caprini 0 分） 我们推荐早期并坚持活动，不需特殊预防。对于低危病人（caprini1~2分）的病人，推荐行机械性预防，如IPC。
4.2 对于中度危险的普通外科病人（caprini 3~4 分） 推荐低剂量普通肝素5000 U，2 次/d，或低分子肝素半支，1 次/d。原则上建议术后第1 天即开始应用，并用至出院或者术后14 d。
4.3 对于高危普通外病人（caprini≥5 分） 我们推荐低剂量普通肝素5000 U，2 次/d，或低分子肝素1 支，1 次/d。原则上建议术后第1 天即开始应用（若主刀医师同意可提前至手术当日），并用至出院或者术后14 d。有条件的单位也可考虑弹力袜或间歇气囊压迫装置联合应用（其中推荐IPC）。
4.4 对于术中或术后可能出血的高危病人 我们推荐开始即使用机械预防方法，至少直至降低出血危险。不建议应用抗凝药物。
4.5 肾功能不全的病人（内生肌酐清除率<30>） 如需预防性抗凝治疗，建议优先选择传统肝素。如果选用低分子肝素，建议剂量减半。对于体重<40kg>的病人，剂量也应减少。
5 抗栓治疗后出血的处理 5.1 抗栓药物的拮抗 若病人出现术后出血或需紧急停止抗栓药物的情况，应采取下列措施加以拮抗。 5.1.1 肝素 皮下注射4 h 内，鱼精蛋白50mg（加入生理盐水50 mL 中10 min 内缓慢静脉推注，下同）；皮下注射4~6h内，鱼精蛋白25 mg；皮下注射6 h 以上不需特殊处理。 5.1.2 低分子肝素 皮下注射8 h 内，鱼精蛋白20mg（10 min 内缓慢静脉推注）；皮下注射8~12 h 内，鱼精蛋白10 mg；皮下注射12 h 以上不需特殊处理。
5.2 低分子肝素引起的血小板减少症（heparin induced thrombopenia，HIT） 对于拟接受肝素或低分子肝素抗栓治疗的病人，必须常规检查血小板计数（作为基线资料）。在开始肝素或低分子肝素治疗后，应每2~3 d 进行1 次血小板计数检查，直至术后14d 或者停用肝素或低分子肝素。若病人血小板计数下降>50%或者出现血栓症状，则应考虑HIT。 临床上一但怀疑出现HIT，则应立即停用肝素或低分子肝素，同时改用非肝素类抗凝药物，如达纳肝素（danaparoid）、来匹卢定（lepirudin）、阿加曲班（argatroban）和磺达肝睽钠（fondaparinux）。待血小板计数稳定（>150×109/L），可改用小剂量维生素K拮抗剂（华法林5 mg），并与非肝素类抗凝药物至少重叠应用5 d 左右。虽然病人出现HIT，但是并无明显的活动性出血，一般不建议预防性输注血小板［5］。
6 抗栓治疗与麻醉 6.1 若病人术前已经接受了抗栓药物，采取硬膜外麻醉必须慎重。围手术期抗栓治疗时间间隔见表2。
6.2 术后留置硬膜外导管的处理 对于术后行硬膜外自控镇痛（PCA）的病人，拔除PCA 硬膜外导管时需注意拔除时间。若病人已接受预防性抗栓治疗，则应掌握拔管时机，以避免发生硬膜外血肿［6］。接受肝素治疗的病人，末次给药间隔应在6 h 以上，拔管后1 h 再恢复给药。接受低分子肝素治疗病人，末次给药间隔应在12 h 以上，拔管后6 h再恢复给药。 临床病人个体差异显著，一旦发生血栓栓塞后果严重，应该强调以预防为主，治疗中更应该强调循证医学。为了适应目前临床病人群体变化，我们达成了初步的共识，供临床参考。国人与西方人体质不同，因此抗凝治疗上应该有所差别。希望本共识能为今后制定针对国人的指南进行初步探索。相信随着更多指南的制定和循证医学的研究结果，我们的共识也会逐步完善。
审定专家：秦新裕 参加讨论专家：秦新裕，孙益红，楼文晖（普外科）；薛张纲（麻醉科）；钱菊英（心内科）；范薇（神经内科） 执笔：刘凤林 ［1］ Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, et al. Prevention of venous thromboembolism［J］.Chest,2001,119(suppl 1):132-175. ［2］ Mismetti P, Laporte S, Darmon JY, et al. Meta-analysis of low molecularweight heparin in the prevention of venous thromboembolismin general surgery［J］. Br J Surg, 2001,88(7):913-930. ［3］ The American College of chest physicians antithrombotic therapy and prevention of thrombosis panel. Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis［J］. ACC Pguideline 2012 9th edition. Chest, 2012,141(suppl 2):326-350. ［4］胡大一.心血管疾病防治中国专家共识［M］.北京：人民卫生出版社，2006：154-162. ［5］ JCS working group. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluationand management for noncardiac surgery (JCS 2008)［J］. Circ J, 2011,75（4）:989-1009. ［6］ Theask force for preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery of the European societyof cardiology (ESC) and endorsed by the European society of anaesthesiology(ESA). Guidelines for preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac managementin non-cardiac surgery［J］. Eur Heart J, 2009, 30 (22):2769-2812.
（2013-10-16收稿） |
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