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胡大一这个名字最早还是听我的一个要好的同事提起，他们是关系很好的大学同班同学。因为名字很奇特就记住了。这些年胡教授很火，最重要的就是因为他不仅是心血管病的权威而且是中国医疗观念转变最快的专家，就是把“治病”变成“治病人”。看病个体化而不是疾病化是合理医治的关键，也是医疗改革的方向。这篇在2016-07-05 红叶健康微信号刊登的胡大一教授的文章是中老年必读的文章，读这篇文章，对现在没病的人来说是护身符，对某些心脏有问题的人来说是一篇救命文。因为目前过度治疗是全球医疗界祸害最大的流行病。 中国最权威的心脏专家胡大一：正确认识冠心病，别做过度治疗！ 现在医学检查和化验技术越来越多，令人眼花缭乱。一次豪华体检套餐少则上千，多则数万。患者对检查化验结果了解很少，医生往往由于忙而不能给以充分解释。很多与疾病无关的检查结果，被患者误认为大事，导致不必要的焦急甚至惊恐，同时诱导进一步的过度检查，过度医疗。 我把日常医疗工作中发现患者经常困惑的问题逐一整理出来，与公众与广大患者沟通。 一、窦性心律不齐是正常心律 不少患者看到心电图上报告“窦性心律不齐”时，误认为自己有了心律失常。实际上，窦性心律不齐不但正常而且健康。 我们的心脏是先有电兴奋后有机械收缩。心脏的电兴奋由右心房上方的窦房结首先发放电脉肿，窦房结活动的频率受自主神经（交感和速走）神经控制，就像中医讲的阴阳。交感兴奋时心率就快，迷走兴奋时心律就慢。白日、运动、激动、受惊吓、饮浓茶、咖啡时交感兴奋，窦房结的电活动就加快。安静、入睡时窦房结电活动就减慢。甚至一呼一吸，交感迷走就会交替兴奋，吸气时窦性心率就稍快，呼气时窦性心率就减慢。 因此窦性心律不齐是正常健康的表现，而非心律失常。 二、早搏不是病，也没独立的风险 早搏很常见。很多人一生中都可能发生。早搏可毫无症状，体检或因其它病就诊时偶然发现。 早搏有无症状与早搏多少无关。我看过很多儿童早搏患者，24小时动态心电图记录早搏数1万至2万多，孩子们无一人有症状。但成年人有症状者很多，症状可能与早搏有关，也可能与焦虑有关。因对早搏不了解，或医生对早搏未做解释或者错误解释。 早搏可见于正常心脏，也更易见于心脏病的患者。但早搏不是独立的疾病，也不具有独立的风险。没有心脏病的早搏，最好的治疗是不用药、不治疗。有心脏病的早搏，应治疗基础心脏病而不治早搏。CAST研究显示，有心肌梗死、左心室功能受损的患者，越积极用抗心律失常药物，猝死越多。 早搏不要轻易被射频。一定慎重。 三、正确对待心率减缓 看到心电图上报告窦性心动过缓，有的患者也会紧张。有时冠心病、心绞痛或心肌梗死患者吃了β受体阻滞剂，心电图报告说心率每分钟53次或48次/分，患者无任何症状，但也不敢再吃药了，自己停药。实际上，心率的合理适度减慢是对心脏的保护。 人的一生，无论白天黑夜，工作或入睡，心脏都在不停跳动。心率慢一些，让心脏不过劳，有益于心脏的健康。大家都知道，长期坚持有氧运动的人更健康，他们的心率也比较慢。 值得注意的一个有趣现象是：无论是动物还是人，一生心跳似乎是“定数”。心率慢的寿命往往超过心率快的。老鼠心跳每分钟500次，寿命两年；乌龟心率每分种6次，可活八百年。 只要无不适的症状，心率静息时每分50+次，甚至47-48次不必紧张，不需用起搏器治疗。冠心病的患者用β受体阻滞剂后心率降至53次/分，偶尔47-48次/分，只要无不适感觉，别停药，也不需减量。 四、不盲目接受起搏治疗 24小时动态心电图（HOLTER)很普及。心房颤动患者尤其无症状的老年患者，做Holter容易发现夜间有心跳的长间歇。如果一个长间歇是2秒，每分钟60秒，60除以2就是每分钟最慢心率30次；如长间歇为3秒，每分钟最慢心率就是20次；长间歇如为4秒，每分钟最慢心率就是15次。这些数字往往会令人焦急、紧张甚至惊恐。 过去长间歇2秒、3秒可能就会被植入起搏器。现在指南提出长间歇5秒（最慢心率12次/分）须植入起搏器。没有症状，夜间有长间歇，别盲目被起搏。 五、心电图要注意区分类型 心电图或动态心电图上如报告为II度房室传导阻滞，要区分是I型还是II型。如为I型，又无临床症状，不需治疗。如为II型可能需要起搏治疗。 我看到不少动态心电图报告常把I型误报为II型，易误导过度起搏。如看到心电图报告为II度房室传导阻滞，又毫无症状，要找有经验的医生认真看看，别盲目接受起搏。 六、女性ST-T波改变大多不是冠心病 不止一次看到一些六、七十岁女患者，讲起病史，很认真地说自己被诊断冠心病三、四十年了，最近接受冠状动脉CT或冠状动脉造影正常。被戴上冠心病“帽子”的起因就是心电图当年报告有ST-T改变，结论是心肌缺血，心肌缺血就是冠心病。被打右派几年后还被平了反；被误扣上冠心病“帽子”，竟然一扣几十年？ 中青年女性，如无高血压、糖尿病、血脂异常（30-40年前，肉蛋油糖都凭票供应，“三高”的人很少）、不吸烟、没有家族中早年患冠心病家族史，患冠心病的可能性较小。这些心电图上的ST-T改变不代表有心肌缺血和冠心病。 这些中青年女性常描述有胸闷、憋气甚至有夜间惊醒，自述濒死感，大多为焦虑惊恐症状。在“双心”门诊治疗后，疗效非常好。 这些中青年女性中不少人仅因为心电图报告的ST-T改变被CT、被造影，接受大量放射线。不仅花了钱，大量射线还带来一生癌症的风险。这是当前过度医疗的一个大风口！ 七、正确理解超声心动图报告 超声心动图报告单上有时会写着很多术语，如：二尖瓣轻度关闭不全；三尖瓣轻度关闭不全；主动脉瓣轻度关闭不全等。上述这些情况是正常人可见的正常现象。就象家里的门关的再严也有空气能透过来，千万别紧张。 八、遏制CT支架飞 现在体检中CT用的较多，有些地方甚至很滥。CT体检报告常看到一些不同程度的冠状动脉斑块。如无症状，没有心绞病，别轻易进行造影和支架；必要时可做心电图活动平板运动试验评估。 如有胸痛胸闷症状，要找常年从事临床工作的医生好好分析一下是不是心绞痛。 如果在门诊碰到“三句半”----有胸痛，不典型，咋办？造影！动员造影，不必盲目马上住院。碰到这样的“三句半”，须谨慎决策。 冠状动脉CT发现肌桥，千万不要盲目接受支架或搭桥治疗。 九、稳定的心绞痛不一定要做支架 急性心肌梗死千万不要犹豫，支架越快越好！得了急性心肌梗死或严重的不稳定性心绞痛，支架可挽救生命。 心绞痛虽稳定，但用药后心绞痛不能满意控制，支架有助于更好缓解心绞痛症状。 如心绞痛稳定，药物治疗后病情稳定，症状控制满意，不要轻意放支架，要找临床医生评估。 如心绞痛稳定，用药后症状消失或很少发生，做支架没有必要。 我完全不同意以下一些说法： ① “只要狭窄70％就置入支架” 体检冠状动脉CT发现70％左右或更轻的狭窄，没有症状或症状不典型，做心电图负荷试验，阴性，做支架意义不大，甚至带来风险。这种情况下支架可能比自身病变风险更大。 狭窄不到70％不需置入支架。但是，狭窄70％是否一定要置入支架，要认真评估患者临床症状决定。有无心绞痛？病情是不是稳定？狭窄血管供血的心肌范围？药物的疗效如何等等。 如病情稳定，药效好，狭窄血管不是主要大血管，不需置入支架。 ②“不下支架随时会有危险” 需要注意的是，如病情稳定，下支架比不下支架危险！支架会扩破稳定斑块，斑块破裂血栓随之而来。支架、尤其药物支架本身是个长期有血栓风险的血管内金属异物。放多了风险更大。 ③左主干、多支血管病变，又有糖尿病，“能搭桥也能支架，搭桥要开胸，支架不开胸”。 这是骗人的说法！这种情况搭桥的远期效果优于支架。 ④“搭桥只管10年”。 不对！用患者自身的乳内动脉搭桥，10年后95％的桥血管还通畅。保护好主干道（左主干），长治久安。 十、支架不过三 即使需用支架治疗，大多不应超过三个。需要三个或更多支架的患者，心内外科要进行会诊。左主干、前降支近端、多支血管有病变尤其有糖尿病者，搭桥手术远期效果优于支架。 美国的支架记录是在同一个患者做了27次手术，植入67个支架，这位支架医生已在监狱服刑。太多支架，太多风险；支架多，风险大。 我常常讲，不是我们能做什么，关键是如何对患者更好。无论时代如何改变，医生以患者为中心的价值观不能改变。过度医疗伤害患者利益的同时，也伤害医生职业尊严！“明智选择”行动和提倡患者参与决策，体现以患者为中心，对于减少医疗资源浪费，提高医疗质量，进而实现医患和谐和社会和谐必将起到积极的作用。（转发） |
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