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作者：乔富渠 陈晓序 中医学谓“六腑以通为用”，其实，五脏同样也是以通为用，以通为顺，以塞为逆，以塞为病。以慢性肾功能衰竭(下简称：慢肾衰)而言，正是由于脏腑，尤其是肾、脾、胃等不通所致。所以近年来不少中医学者将此作为本病症的重要治法，现综述如下。 不通病机 慢肾衰实质是慢性肾功毁损导致排泄废物，调节水与电解质以及酸碱平衡紊乱的一种自身中毒综合征。目前学者们比较一致认为，正虚邪实是慢肾衰的基本病机，而脾肾虚衰，湿浊潴留则是病机的关键。从病变部位来讲，初犯肺脏，渐损脾胃，久则及肾，再抵心肝，终致多脏器虚衰。而其病机过程则为：初为气虚，逐渐演变为阴、阳、气、血俱虚。以慢性肾小球肾炎所致慢肾衰为例，初多为感受湿热之邪，先犯肺胃，渐及脾脏，久则伤肾。湿热缠绵，湿聚而水停，气机不畅，水血同源，久病致瘀。肾为水脏，主气化而司开阎，有行水泻浊之功。肾脏受累之后，初期多表现为肾不摄水，不能化生精血，证见多尿、夜尿、面色萎黄；中期则表现为肾不化水，证见尿少、浮肿、纳呆、尿毒、呼吸困难等，以湿浊为患；末期表现则为尿毒证候，浊邪留滞进而化热，酿痰，生瘀，动风，多脏腑受累，如胃、血络、肺、心、肝、脑等。典型的尿毒证候，上因肺部气机壅遏，则咳喘不已，胸憋满闷；中因脾胃升降失常，则呃逆呕吐，脘腹胀满；下因肾不化水，水道不通，致诸湿肿满，尿少浊毒内聚。痰浊蒙窍则神昏嗜睡；热窜营血，迫血妄行则鼻衄、齿衄、肌衄；引动胆风则抽搐等变证丛生，又形成本病“标急于本”之危势。 从通论治 对慢肾衰补则碍邪，攻则更虚，治疗甚为棘手。清·喻嘉言在《医门法律·关格》中讲：“凡治关格病，不知批郄导窍，但冀止吐利溲，亟治其标，技穷力竭，医之罪也。”即明确强调慢肾衰只宜开通，宜疏利，方使邪有出路，达到救急治本。通法范围甚广，如“通阳”、“通气”、“通下”、“通瘀”、“通经”等皆属之。 一、解毒祛湿：慢肾衰的原发病多以湿毒为患。由于湿性重浊粘腻，难以清除.故病情缠绵难愈。毒可酿湿，湿可裹毒。湿与毒合；湿又可致瘀，使病迁延。而水湿、浊毒与瘀阻合为慢肾衰的“三大病理因子”。所以，“解毒祛湿法”被列为慢肾衰的重要治法之一。常用公英、红藤、败酱草、益母草、白茅根、金钱草、车前子、瞿麦、扁蓄、木贼、黄柏、木通等组方治疗。曾统计一组慢肾衰184例患者中，80%的病人接受抗感染治疗，足见毒(湿毒、湿热毒等)是本病主要致病因素之一。有报道对湿热蕴结证，治以清化利尿，用银花、连翘、公英、地丁、云苓、六月雪、石苇、桑皮、泽泻、猪苓、蝉衣、僵蚕等。 二、行气消胀：慢肾衰病人之喘憋、脘腹胀满、身肿虚浮、湿聚、水停、痰浊、尿毒蓄积，血液瘀滞……无不与“气帅不行”相关。脘腹胀满，又影响肾气之化水，水道之通调，肾络之舒展。显然行气消胀亦为尿毒证的重要治法之一。有学者应用之杨林丸，所含药味，多为行气消胀之品，如厚扑、陈皮、砂仁、豆蔻、山楂、麦芽、巴豆……。各地应用众多的灌肠疗法，客观上皆有行气消胀之效，往往能起到“二便不通，先通大便，通大便利小便”的作用。大便通，腹胀消，小便流畅，尿毒排，病症退。 三、通腑泄浊：该法在慢肾衰中应用最广。如有学者专题报道，用去菀陈法治疗本证，其口服方含川军、党参、车前子、陈皮、泽泻、石苇、薜、附子、甘草、生芪等。亦有学者对慢肾衰并发昏谵抽搐等症，治以降浊解毒法.药用边条参、胆星、石菖蒲、水牛角、茯苓皮、熟附皮、生大黄、羚羊角、牛黄清心丸(吞)。亦有用温阳化浊法治疗高氮质血症的。而大量的报道，则为以大黄、芒硝、番泻叶等泻剂为主的通腑泄浊治疗。如大黄配合温阳益气药附子、肉桂、细辛、黄芪；清热解毒药栀子、公英、银花；活血化瘀药丹参、红花、益母草、桃仁；行气药木香、厚朴，枳实。 四、活血化瘀：血瘀为慢性肾病发展为慢肾衰的重要因素，使肾小球纤维化、硬化，甚至固缩，而活血化瘀则可改善肾血流，具有护肾、抗炎、抑菌、调节免疫、抗凝、抗血栓、抗粘、抗血小板聚集、改善微循环、抗排斥反应等多种有益作用。有学者报道一组43例慢肾衰患者，皆以活血化瘀法为主治疗，基本方为丹参、益母草、赤芍、川芎，结果25例血尿素氮升高，15例恢复正常；21例内生肌酐肾清除率降低者治疗后均显著升高；13例酚红排泄率低者，9例恢复正常。对慢肾衰之血证，则更多的应用“凉血散瘀”治法。有报道对出血症状，用“凉血清肝”法。一般常用于慢肾衰治疗的活血化瘀方药为桃红四物汤、补阳还五汤，以及丹参、莪术、水蛭、川芎嗪、毛冬青、益母草等。 五、调理升降：近年对慢肾衰的治疗，亦重视气机升降的调理，使其复常。如有学者对30例慢肾衰者，按中医“升降失衡”证，分“升降不及”和“升降反常”两组，用保元汤加大黄治疗。升降不及组基本方为：黄芪30克，人参、甘草、桂枝、制大黄各10克，每日一剂，水煎服，分两次服。“升降反常”组基本方。于上方加知母、泽泻各3克，如严重呕吐不能口服者，用上述汤药煎成200毫升。加珍珠粉1克，参三七粉、生大黄粉各3克，分两次保留灌肠口。又如对慢肾衰酸中毒，用“辛开苦降”法，对胃肠功能紊乱用“温肾降浊”法等。以及“宣肺凉血养阴”法治疗(黑荆芥、防风、苏叶、白芷、独活、生大黄、杏仁、紫草、赤芍、丹皮、地丁、生地、麦冬、玉竹、丹参、桑白皮等，亦可归属调理升降气机之法。 六、益气扶阳：据时振声统计，慢肾衰病人中，气阴双虚占58.5%，脾肾气(阳)虚占20.7%，肝肾阴虚占11.3%。有学者对116例慢肾衰病人证型分析认为，肾(脾)阳虚衰，是本病的本质，而夹邪则是导致疾病恶性循环的重要关键。这是由于“气为血帅”，“气滞则血凝”，“血不利便是水”，气滞则水停，肾气不足则化水不行；阳能胜湿，脾肾阳虚，不能制水，则水肿臌胀，肾阳肾气不足，水道不能通调，则水湿泛溢，尿毒湿浊蓄积……故益气扶阳亦当属促“通”之通法范畴。 七、涤胃浣肠：多年来对慢肾衰广泛采用“涤胃浣肠”法(含直肠滴入)。归纳其用药特点有：1、皆有大黄，或兼有芒硝、番泻叶等泻剂。2、多以大黄为主，兼用清热解毒药(公英、红藤、银花)、活血化瘀药(丹参、红花、桃仁、益母草)、温阳益气药(附子、肉桂、细辛、黄芪、桂枝)、行气消胀药(木香、厚朴、枳实)、收湿吸附药(龙骨、牡蛎、益母草、槐实、川朴等)加甘露醇、氧化淀粉、碳酸氢钠、复方枸椽酸合剂(枸椽酸140g、枸椽酸钠98g，加水100ml)。 八、其他通法：如肾区热敷(大蒜、白芷、芫花各适量，磨碎热敷)、针灸(内关、足三里、三阴交、关元、肾俞、复溜、阳陵泉，中度刺激，留针20～30分钟；耳针皮质下、肾上腺)、贴脐(甘遂末、葱白)、理疗(药透、红外线照射)等，皆属通法范畴。 当然，上述通法，还可以综合应用。如某报道之益肾汤.方中有温阳(淫羊藿)、益气(黄芪、甘草)、通腑(大黄)、利湿(泽泻)、化瘀(益母草)，可谓综合通法之范例。 几点体会 一、宜早用：慢肾衰多属本虚标实，而大多数通法，多为“攻邪泄浊”而设，因其往往有程度不等的伤气(阳)耗阴，损及正气之故。当然，用之得当可收邪去正安之效。故通法宜早用，否则易起副作用。如大黄应用于慢肾衰终未期时，反而加重肾脏损害，便溏亦不宜应用。 二、宜辨征：通法宜在辨证的基础上应用，根据整体的辩证不同，选择不同的通法，选择通法中的用药剂量，以使通法用得恰到好处。大量临床经验证明，临床辨证越深入，越细微，治疗针对性就越强，治疗效果也就会不断地达到新的高度。 三、宜调护：慢肾衰极其复杂，变证危候丛生多变，尤其后期，多脏器皆衰，故合理调护不可少。如严格控制高蛋白、植物蛋白、非必需氨基酸的摄入；适时辅以补液，纠酸，平衡电解质，抗感染，止血等治疗；“急则治其际”，积激处理外感，湿热、高血压、水肿等症：避免肾毒药，如西药氨基甙抗生素等，亦包括已知对肾脏有损害的中草药如木通、斑蝥、雷公藤、蜈蚣、蜂毒、益母草(大量)、三黄片、中华跌打丸、草乌、苍耳子、天花粉、二丑、土贝母、马兜铃、土荆芥、巴豆、芦荟、使君子、大枫子……。 |
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