消渴肾病5种证候病案浅析首席医学网
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《难经·二十四难》曰:“脾有散膏半斤”，其功能是“主裹血”、“温五脏”。任继学、南征认为，“络脉循环血液。散膏病久则入络。络者主血，血液受邪扰则循环阻滞为瘀为毒，血瘀则津液外渗为痰为饮，其邪毒由气街处侵犯于肾间动气之处。”此气街部，是指气血交汇之处。《灵枢·卫气》篇曰:“请言气街。胁气有街，腹气有街，头气有街，胫气有街。”可谓全身皆有气街也。肾藏精，内蕴肾间动气，病久则精气为毒邪所遏，肾络损伤，气血交会失常，气化失司而致消渴肾病。消渴病早期，阴虚为本，燥热为标，久而气阴两虚;随着病情的不断发展，肾之气阴两虚，致肾络虚，肾体虚损劳伤，内生之痰瘀郁热，胶结化毒，毒、痰、瘀互结，郁滞在肾络，肾络阻滞，诸症丛生。痰、瘀、湿、热胶阻络脉，是毒邪产生的病理基础;元阴元阳受损，五脏六腑失其温煦、滋养，脏腑失衡，脏腑气机失畅是毒邪形成的关键。毒邪伤肾络贯穿于消渴肾病的始终。 消渴肾病临床分证用药时，南征教授多分为气阴两虚兼瘀毒证、肝肾阴虚兼瘀毒证、脾肾阳虚兼瘀毒证、心肾阳衰兼瘀毒证、湿浊兼瘀毒证加以分析。 1 气阴两虚兼瘀毒案 王某，女，52岁，2005年11月1日初诊。患糖尿病5年。症见:口干多饮，尿频量多，倦怠乏力，关节疼痛，夜尿频，自汗盗汗，舌红隐青，苔白，脉沉细无力。血压150.100mmHg，空腹血糖9.6mmol.L，果糖胺3.1mmol.L，尿蛋白 。诊断:消渴肾病（气阴两虚兼瘀毒证）。治疗方法:（1）糖适平口服控制血糖，珍菊降压片口服降压;（2）严格控制饮食，适当运动，低盐、低蛋白饮食。（3）方药:黄芪50g，党参10g，山茱萸15g，山药15g，生地10g，知母10g，车前子10g，茯苓15g，泽泻5g，土茯苓100g，白茅根50g，地榆30g，陈皮15g，连翘10g，蝉蜕15g，白僵蚕15g，益母草10g，牡蛎50g。日1剂，水煎取汁，日4次早、午、晚、睡前温服。 11月10日复诊，空腹血糖8.4mmol.L，尿蛋白，汗出明显，夜尿频，舌质隐青，苔黄腻，脉沉细无力。上方加浮小麦15g，芡实15g，金樱子15g，苍术10g，黄柏10g。 11月26日复诊，血压130.80mmHg，空腹血糖6.8mmol.L，尿蛋白 ，夜尿无，汗出不明显，舌隐青，苔微黄。上方去芡实、金樱子、浮小麦，加金银花20g，丹参15g。至12月31日，血压130.80mmHg，空腹血糖降至6.5mmol.L，尿蛋白（±），诸症明显改善。 按: 本病例由于消渴病久失治，耗气伤津，气阴两虚日久，气血运行不畅，瘀血损伤肾络，精微外泄，致气阴两虚兼瘀毒之消渴肾病。治宜益气养阴、活血祛瘀、解毒通络，方用地黄生姜煎丸加减化裁。方中党参、黄芪益气升阳，鼓舞气机，山茱萸、山药、生地、知母滋阴补肾，陈皮燥湿祛浊，益母草活血化瘀，土茯苓、白茅根、地榆、连翘清热解毒、化瘀止血，牡蛎固摄防精微外泄。尿少浮肿加车前子、茯苓、泽泻以淡渗利湿，夜尿频多加芡实、金樱子、浮小麦收敛固摄，舌苔黄腻，有湿热之象加二妙散以清湿热，有蛋白尿可加蝉蜕、白僵蚕以通络。 2 肝肾阴虚兼瘀毒案 周某，女，58岁，退休干部，2004年11月20日初诊。患糖尿病12年，2年前出现蛋白尿，服消渴丸控制血糖。症见:口干咽燥，神疲乏力，五心烦躁，眩晕耳鸣，视物模糊，睡眠尚可，大便干结，舌质隐青，苔薄，脉弦细无力。理化检查:GLU:11.3mmol.L，FTS:3.2mmol.L，尿蛋白+，尿糖 ，血压140.90mmHg。诊断:消渴肾病（肝肾阴虚兼瘀毒证）。治疗方法:（1）糖适平口服控制血糖，施慧达口服控制血压;（2）严格控制饮食，适当运动，低盐、低蛋白饮食。（3）方药:枸杞子30g，生地15g，党参10g，黄芪50g，麦冬10g，丹参15g，益母草15g，大黄5g，土茯苓100g，金银花20g，榛花10g，日1剂，水煎取汁，日4次早、午、晚、睡前温服。 11月27日复诊，略见呕恶，尿蛋白±，尿糖+，血压140.90mmHg，上方加藿香30g，竹茹20g，姜半夏5g。12月4日复诊，血糖降至7.8mmol.L，尿蛋白±，尿糖-，血压130.80mmHg。上方去藿香、竹茹、半夏，加蝉蜕15g，僵蚕15g。12月30日复诊，患者主诉小腹冷痛，上方加小茴香5g。1月22日复诊，血糖降至6.8mmol.L，蛋白尿±，血压130.85mmHg，舌质隐青，苔薄白，脉弦滑无力，上方加陈皮10g。1月29日复查尿蛋白（-），血糖6.2mmol.L，自述近日睡眠欠佳，上方加酸枣仁15g，柏子仁15g，夜交藤30g。2月5日、2月17日复查尿蛋白均为（-），诸症均有明显好转。 按: 本病例由于消渴病气阴两虚日久，肾阴亏耗，阴精更伤。乙癸同源，肝失濡养，且阴虚血脉涩滞，瘀血邪毒内留，毒损肾络，终成肝肾阴虚兼瘀毒之消渴肾病。治宜滋补肝肾，益气养阴，活血化瘀，解毒通络，方用一贯煎合地黄生姜煎丸加减化裁。方中枸杞子、生地滋补肝肾，党参、黄芪、麦冬益气养阴，丹参、益母草活血通络化瘀，大黄通腹泄浊，土茯苓、金银花、榛花清热解毒降糖。恶心欲吐时加藿香、竹茹、半夏化湿和中止呕，怕冷、小腹凉者可加肉桂、小茴香温阳散寒，睡眠欠佳可加酸枣仁、柏子仁、夜交藤养心肝之血而安神。 3 脾肾阳虚兼瘀毒案 米某，女，65岁，退休干部，2005年10月20日初诊。主诉:患糖尿病16年，半年前发现蛋白尿，应用诺和灵30R皮注控制血糖。症见畏寒肢冷，腰膝酸痛，面浮肢肿，乏力，大便干，舌淡红胖大、边有齿痕，苔薄白，脉沉弦无力。GLU:9.3mmol.L，FTS:3.0mmol.L，尿蛋白±，BUN:8.8mmol.L，CRE:112μmol.L，UA:222mmol.L。血压140.70mmHg。诊断:消渴肾病（脾肾阳虚兼瘀毒证）。治疗方法:（1）胰岛素控制血糖;（2）严格控制饮食，适当运动，低盐、低蛋白饮食。（3） 方药:小茴香10g，肉桂10g，枸杞子30g，党参10g，黄 芪50g，陈皮10g，茯苓15g，车前子10g，泽泻5g，益母草15g，丹参15g，连翘10g，僵蚕15g，藿香30g，竹茹20g，姜半夏5g，厚朴10g，大黄10g，日1剂，水煎取汁，日4次早、午、晚、睡前温服。 10月27日复诊:畏寒肢冷症状减轻，面浮肢肿改善，大便仍干，舌淡红胖大有齿痕，苔薄白，脉沉弦。上方加芒硝10g。 11月3日复诊:怕冷消失，乏力明显改善，无浮肿，大便不干，舌淡红胖大，苔薄白，脉沉弦。BUN:8.6mmol.L，CRE:82μmol.L，UA:211mmol.L。肾功略改善，上方去小茴香、芒硝，加肉苁蓉20g，当归20g。 至12月1日复查，尿蛋白降至（-），血糖6.4mmol.L，BUN:6.6mmol.L，CRE:52μmol.L，UA:198mmol.L。主症渐消，疗效显著。 按: 本病例由于消渴病阴虚日久，阴损及阳，脾肾阳虚，致脾不化湿，肾不化气，痰湿内停，久则血脉瘀阻，毒邪内生，毒损肾络，终致脾肾阳虚兼瘀毒之消渴肾病。治宜温肾健脾，活血化瘀，解毒利水，方用真武汤、实脾饮合地黄生姜煎丸加减化裁。方中小茴香、肉桂温补脾肾之阳，枸杞子补益肝肾之阴以阴中求阳，党参、黄芪、茯苓、陈皮健脾益气，丹参、益母草、连翘、僵蚕活血化瘀、解毒通络，车前子、泽泻淡渗利湿。该患肾功有改变，在此用承气汤通腹泄浊、下气宽中、化瘀解毒，藿香、竹茹、半夏化湿醒脾、和胃降逆。若病情发展，瘀血浊毒益甚，肾功进一步变化可配合灌肠药达到泄毒的目的。 4 心肾阳衰兼瘀毒案 马某，女，41岁，家庭主妇，2005年5月26日初诊。糖尿病病史3年（服消渴丸），1年前发现蛋白尿。症见:口干乏力，畏寒肢冷，腰膝酸痛，下肢浮肿，心悸气短，尿少，大便干，舌体胖大有齿痕，苔白，脉沉弱。理化检查:空腹血糖8.31mmol.L，尿潜血，尿蛋白，UA:219mmol.L，CRE:74μmol.L，肾功正常，血压160.95mmHg。诊断:消渴肾病（心肾阳衰兼瘀毒证）。治疗方法:（1）糖适平口服降糖，施慧达口服降压;（2）严格控制饮食，适当运动，低盐、低蛋白饮食;（3）方药:人参5g，黄芪50g，五味子30g，麦冬15g，桂枝10g，茯苓15g，泽泻5g，车前子10g，益母草15g，丹参15g，土茯苓100g，白茅根50g，仙鹤草30g，蝉蜕15g，僵蚕15g，连翘10g。日1剂，水煎取汁，日4次早、午、晚、睡前分温服。（4）补心气口服液，早1支，日1次口服，滋心阴口服液，晚1支，日1次口服。 6月2日复诊:空腹血糖降至8.0mmol.L，尿潜血，尿蛋白 ，血压150.90mmHg，心悸气短、恶心明显，上方加藿香30g，佩兰10g，另服银杏叶片，每次1片，日3次。 6月9日复诊:血压140.90mmHg，舌质隐青，边有瘀斑瘀点，脉沉涩，上方去藿香、佩兰，加桃仁10g，红花10g。6月23日复诊:患者自觉发热，心烦，空腹血糖6.8mmol.L，尿潜血 ，尿蛋白 ，血压120.80-mmHg。上方去人参加党参10g，地骨皮20g，青蒿20g。7月14日复诊:空腹血糖7.3mmol.L，尿潜血，尿蛋白，血压120.80mmHg。尿血、尿蛋白改善不明显，重用解毒通络之品，上方去桂枝、茯苓、泽泻、车前子、青蒿、地骨皮，加地榆30g，茜草10g，大小蓟各10g，金银花20g。7月21日复诊:患者自述夜间尿频，起夜3次。上方加肉桂5g，小茴香5g，芡实10g，金樱子10g。7月28日复查尿潜血+，尿蛋白+，空腹血糖6.5mmol.L，血压120.80mmHg，患者时有心烦口渴，舌质红隐青，苔微黄。上方去肉桂、小茴香，加牡丹皮10g，生地10g，葛根10g。8月18日复诊，空腹血糖6.3mmol.L，尿潜血+，尿蛋白（-），疗效明显。 按: 该病例由于消渴病气阴两虚日久，阴损及阳，阳虚水犯，水气凌心，加之瘀血阻滞，毒损肾络，致心肾阳衰兼瘀毒之消渴肾病。治宜益气养阴，通阳利水，活血通络，解毒降糖。方中人参、黄芪、五味子、麦冬益气养阴，桂枝、茯苓、泽泻、车前子通阳利水，益母草、丹参活血化瘀，土茯苓、白茅根、仙鹤草、连翘、蝉蜕、僵蚕解毒化瘀、通络降糖。心悸气短明显时，加用银杏叶片活血化瘀通络，早晨服用补心气口服液补益心气、理气止痛，睡前服用滋心阴口服液滋养心阴、活血止痛。恶心欲吐加藿香、佩兰化湿醒脾、和中止呕;舌质隐青有瘀斑瘀点可加桃仁、红花活血化瘀;五心烦热加青蒿、地骨皮清热除烦;夜尿频多加芡实、金樱子收敛固摄;口渴加生地、葛根生津止渴。 5 湿浊兼瘀毒案 李某，男，40岁，大学教师，2005年3月8日初诊。患糖尿病4年，口服消渴丸治疗，2年前发现蛋白尿，开始用胰岛素，近1个月发现肾功改变，服包醛氧化淀粉、爱西特，疗效欠佳。就诊时症见腰酸膝软，恶心欲吐，腹胀，手足心热，时有四肢厥逆，气短乏力，浮肿，夜尿增多，消瘦，舌红隐青，苔黄腻，脉沉细无力。血压130.90mmHg，血糖6.5mmol.L，尿蛋白 ，潜血，BUN:14.6mmol.L，CRE:300μmol.L。诊断:消渴肾病（湿浊兼瘀毒证）。治疗方法:（1）胰岛素控制血 糖;（2）严格控制饮食，适当运动，低盐、低蛋白饮食。 （3）方药:藿香30g，竹茹20g，半夏5g，大黄10g，厚朴15g，枳实10g，党参10g，黄芪50g，车前子10g，茯苓15g，泽泻10g，丹参20g，益母草20g，金银花20g，连翘15g，土茯苓100g，白茅根50g，地榆30g，日1剂，水煎取汁，日4次早、午、晚、睡前分温服。（4）灌肠:大黄10g，黄芪50g，土茯苓100g，丹参30g，金银花20g，连翘10g，厚朴15g，枳实10g，牡蛎50，水煎取汁灌肠。3月15日复诊:患者浮肿、腹胀略改善，恶心明显，上方加紫苏叶10g，黄连10g。3月29日复诊:恶心改善，患者尿蛋白，潜血，原方加入泽兰30g化瘀通络。4月12日复诊:上方连服14剂后，尿蛋白，潜血±，BUN:7.1mmol.L，CRE:320μmol.L。患者浮肿消，恶心不明显，乏力减轻，舌暗红，苔黄腻，上方加苍术15g，黄柏10g。4月19日复诊:尿蛋白（-）、尿潜血（-），患者自觉肢端微麻，上方加水蛭10g，地龙10g。4月26日复查尿蛋白（-），尿潜血（-），4月30日尿蛋白（-），尿潜血（-），BUN:7.0mmol.L，CRE:240μmol.L。诸症渐消，疗效明显。 按: 本病例由于消渴病日久，脏腑功能失调，肺失通调水道，脾不能运化水湿，肾损不能得开，膀胱气化不利，肝受损疏泄失职，从而水湿内停，日久与瘀毒相合，从寒化致湿浊兼瘀毒之消渴肾病。治宜益气保肾、除湿降浊、解毒通络。方用益肾解毒通络汤加减。方中大黄、厚朴、枳实通腑荡涤、除湿浊邪毒，藿香、竹茹、半夏化湿醒脾、和胃止呕，党参、黄芪益气保肾，车前子、茯苓、泽泻甘淡渗泄利水湿，丹参、益母草活血化瘀，土茯苓、白茅根、地榆、金银花、连翘解毒通络止血。配合灌肠药通腑泄浊以助排毒。恶心明显，可加黄连、紫苏叶清热燥湿、宽中止呕，肢端麻木疼痛可加水蛭、地龙化瘀通络。 6 讨论 消渴肾病的基本病机特点是本虚标实。本虚为气血阴阳五脏亏虚，以肾为根本;标实多为血瘀、痰凝、湿阻、浊毒内生等毒邪入络，胶着痼结，病机核心是毒损肾络。毒寓于邪，毒、虚并存，正虚邪毒交争是消渴肾病的基本病理，毒损肾络、肾元亏虚、肾之体用俱病是消渴肾病迁延难愈的根本原因。在消渴肾病中把握毒邪致病的环节，就是抓住了消渴肾病的共性发病环节，也就是抓住了矛盾的主要方面，并当结合虚实缓急的不同，根据毒邪的性质特点、停留部位、兼症、病势的发展情况及正气驱邪情况，综合考虑、判断、立法组方，随症治疗，可获得满意的疗效。 |
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