 编辑推荐语 朱辟疆教授在糖尿病肾病的诊治方面有独到的经验，他认为糖尿病肾病的基本病机为阴虚标实瘀血阻络贯穿病变始终，且与脾肾虚衰密切相关，提出该病的治疗原则为补益脾肾、活血祛瘀，结合分期辨证施治，为该病的治疗提供了借鉴。 ［摘要］介绍朱辟疆教授辨证论治糖尿病肾病的经验。朱老师依据糖尿病肾病的临床特征将其归类于中医学消渴下消、消渴病肾病、溺毒范畴，认为糖尿病肾病的病因病机为脾肾不足、脉络瘀阻、阴阳失调、气机升降失司，临床多从消渴病肾病辨证施治。临床治疗时注重疾病分期及分阶段治疗，通过辨病与辨证相结合，取得较好临床疗效。 糖尿病肾病（DN）是由慢性高血糖导致的肾小球硬化综合征，是最为常见的糖尿病微血管病变之一，早期以微量蛋白尿为特点，随着糖尿病肾病的不断进展，持续发展为大量蛋白尿，最终引发肾功能衰竭而需要肾脏替代维持。有研究表明，糖尿病肾病是发达国家血液透析患者的首要病因，在我国也超过慢性肾炎成为高居血液透析第一位的病因。有研究显示，无论1型或2型糖尿病，超过30%患者均伴随肾脏功能损伤，且高达5%的2型糖尿病患者在确诊糖尿病时已出现肾脏损害征象，病程时间超过10年者20%的患者最终发展为糖尿病肾病。糖尿病肾病晚期患者的死亡率、致残率很高，医疗费用负担高昂，给患者及其家庭带来沉重负担。 朱辟疆教授是国内知名的中西医结合肾脏病学家，从医近50年，学贯中西、治学严谨，在糖尿病肾病的诊治方面有独到的见解，对中西医结合治疗肾脏病积累了丰富的临床经验，治疗糖尿病肾病疗效卓著。现将朱老师治疗糖尿病肾病的经验总结如下。 1.1 阴虚为本，伴有标实 由于糖尿病的发病机制、临床表现与中医学的消渴具有相通之处，临床上，中医学对于糖尿病多从消渴论治。朱老师认为，糖尿病肾病多由消渴病久治不愈逐渐发展而来，由发病初期的阴虚燥热灼伤津液，久而损伤脾肾两脏，导致气阴亏虚，阴损及阳，最终导致阴阳俱损。肾主藏精，为封藏之本，肾气亏虚则精关失于固摄，人体精微物质下泄形成蛋白尿；另一方面，肾为水脏，肾亏则蒸腾气化功能失司，导致津液内停，湿邪聚集为痰，阻遏气机运化，引起人体气机逆乱。在糖尿病肾病发展的各个阶段，多合并有痰湿、瘀血、热毒、湿浊等实邪。 1.2 瘀血阻络贯穿病变始终 糖尿病发病涉及多脏腑，病变较为广泛，常对机体气血运行有不同程度的影响，糖尿病病久入络，气阴亏耗日益显著，气虚则瘀血更重，这是瘀阻肾络形成的基础。糖尿病肾病各阶段均有不同程度的血脉瘀阻征象，该病的各系统并发症也与瘀血有关。 1.3 与脾肾虚衰密切相关 《素问》说：“肾者，主蛰，为封藏之本，精之处也。”《灵枢》说：“脾脆则善病消瘅。”《景岳全书》亦言：“五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发。”清代陈士铎《辨证录》中说：“夫消渴之症，皆脾坏而肾败。脾坏则土不胜水，肾败则水难敌火。二者相合而病成。倘脾又不坏，肾又不败，亦无消渴之症矣。”上述主要从先天禀赋方面论述了脾肾不足与糖尿病的相关性。隋代巢元方在《诸病源候论》中说：“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚则水妄行，盈溢皮肤而全身肿满。”亦从脾肾虚衰角度阐明水肿的发病机制。喻嘉言曰：“中脘之气旺，则水谷之精气上升而灌注百脉，水谷之浊气下达于大小肠，从便溺而消。”脾为后天之本，主运化升清，为机体气机升降之枢纽，脾的功能正常，则机体布散水谷精微至全身。另一方面脾之运化功能依赖肾气的鼓舞，肾之封藏亦依赖脾气运化精微以滋养。《圣济总录》有言：“消渴者……久不治，则经络奎涩。”可见消渴日久失治，病及脾肾，久病入络，则为该病基本病机。 1.4 糖尿病日久阴损及阳，阴阳俱虚 消渴虽以阴虚为本，但病情日久，阴伤气耗，阴损及阳，引发阴阳两虚之肾病。消渴肾病患者临床多见肢体水肿，并逐渐进展成为顽固性水肿，这与机体阳气亏虚、气化功能失常有关。《临证指南》云：“阴亏阳亢，津枯血竭，致使血液循环受阻，而成血癖，阴虚日久，无阴则阳无以化，故阴损及阳而为阳虚，阳气不足无力鼓动血行水运，湿浊内滞，血行迟缓，疲于脉络。”患者由于疾病后期阴液耗损，虚阳外越会出现烦躁、眩晕、恶心、呼吸深长等症状，甚至出现昏迷、脉微欲绝等阴阳俱损之征象。 朱老师综合历代医家论述以及临床诊治经验，根据当地饮食结构特点，提出消渴肾病的主要病因为脾肾不足、瘀血内阻，病机的关键在于脾肾不足、脉络瘀阻、阴阳失调、气机升降失司，清浊逆乱为患。 依据糖尿病肾病的病机特点，朱老师提出补益脾肾、活血祛瘀的治疗原则。肾为先天之本，脾胃为后天之本，脾肾共同主宰水液运化，通过补益脾肾的治疗方法，能够起到滋肾生精、活血利水之效。益气能够生血，亦能够促进血行，血脉通畅则瘀血得除，新血得生。清代王清任说：“气通而不滞，血活而不疲，气通血活，何患疾病不除。”朱老师临床常选用黄芪、当归、川芎等益气活血、祛浊通络药物。《神农本草经》认为黄芪能够“逐五脏间恶血”“通调血脉、流行经络”，能够起到益气通脉之效。现代研究发现，黄芪主要成分为黄芪皂苷和黄芪多糖，该类物质能够有效抑制肾系膜细胞增殖。黄芪多糖能够有效增加红细胞免疫水平，降低尿蛋白。川芎味辛性温，具有活血行气、祛风止痛之功，为血中之气药，川芎与黄芪同用，起到益气活血通络的效果，加之黄芪益气生津，治疗糖尿病肾病具有较强针对性。《医学启源》说：“当归，气温味甘，能和血补血，尾破血，身和血。”朱老师针对消渴肾病伴有血瘀症状者，常用当归、桃仁、红花等品，起到补血活血之效。研究表明，当归挥发油中分离到的当归内酯具有清除氧自由基、抗氧化效果，能够有效保护缺血再灌注损伤。 早期糖尿病患者依据Mogensen分期多为Ⅰ到Ⅲ期之间，此阶段患者缺乏特异性临床表现，仅能通过实验室检查发现尿白蛋白排泄率上升，这与中医学的“下消”相吻合，可视为消渴肾病早期。由于现代生活条件和习惯的改变，迟睡、缺乏运动、饮食不节等不良习惯有所增加，加之饮酒、房事不节，常导致中阳不足，脾气虚弱，浊阴难以敛降，水谷精微输布失司，患者临床常见口干渴、多饮、尿多、肥胖、小便浑浊、大便稀溏等。朱老师认为该时期患者病机多以脾肾亏虚为本，痰浊水饮瘀血等病理产物蓄积为标，治疗当注重补益脾肾。黄芪味甘而性温，能够补气益血、温通三焦，配合灵芝补益肾精，顾护先天，助养后天，此时黄芪用量应当超过30 g，并依据患者舌苔脉象、疾病深浅、体质情况等酌情增减，方能取得满意疗效。 中晚期糖尿病肾病患者临床症状显著，水肿加重，同时伴有高血压、贫血及肾功能下降，严重者伴随代谢性酸中毒、尿毒症神经病变、尿毒症脑病、心肌病变等，依据患者病情程度可表现为中医学虚劳、关格等。由于日久失治，损伤肾络，进而导致中焦之气运化失司，此时期患者以肾气亏虚为本，治疗应当注重补益肾气，辅以补益脾气，方能取得良效。药物可选用灵芝、黄芪、淫羊藿等，以补肾益精，部分患者肌酐显著升高，应当及时进行透析治疗。 4.1 兼有湿热、寒湿之邪 依据患者湿热、寒湿的不同，选择配伍适宜的祛湿药物。湿热为著多出现口干苦、舌苔黄腻、脉滑数，若湿热偏于上焦，加藿香、佩兰轻灵化湿之品；若湿热停聚中焦，加苍术、白蔻仁、半夏、厚朴以祛湿理气；若湿热蕴结下焦，加茯苓、泽泻、车前子、猪苓利水渗湿。寒湿为著常伴有脘腹痞闷、肢体困倦、大便溏薄、舌淡苔薄腻、脉沉迟，可选用苍术、厚朴、蚕砂、独活、木瓜等，其中苍术为健脾化湿之主药，同时具有调节血糖的效果，依据患者体质、病情酌情增减剂量。朱老师认为湿为阴邪，易阻遏气机，黏滞难消，临床当配合芳香燥湿药物，方能取得良效。 4.2 水湿内停 糖尿病肾病患者多存在水湿停聚之征象，需配伍利水药物。朱老师常用茯苓、车前子、冬瓜皮、泽兰、荠菜花、冬葵子等，其中车前子利水渗湿而不伤正，茯苓健脾益胃化湿，赤小豆通利水道，诸药合用利水渗湿之效更为显著；泽泻利水祛瘀，祛除肾络秽浊邪气，若临床见患者面色黧黑，多为肾络瘀血内阻，朱老师多用泽泻30 g以上，配合牛膝、桃仁、红花、丹参等活血祛瘀之品。玉米须治疗糖尿病肾病引起的肢体水肿，针对性较强，伴有血糖偏高的人群尤为适宜。肉桂温补元阳，鼓舞气血，化气运水，增强利水消肿的效果；适当配伍桂枝通经活络、温阳利气，对寒凝血瘀导致的肢体水肿尤为适宜。 4.3 大便秘结 朱老师常依据糖尿病肾病患者舌苔情况进行辨证分析，热势较重者选用生大黄，热势较轻应用制大黄，伴有寒象者选用肉苁蓉、锁阳温补肾阳、润肠通便。部分消渴肾病终末期患者，由于口服药物较多，常引起间断便秘症状，此时期应当以滋阴生津、益气活血为主，药物常选用生地黄、麦冬、天冬、玉竹、当归、桃仁、红花等。部分患者应用当归、桃仁、红花等活血润肠之品，效果不显，可以酌情选用火麻仁、郁李仁以加强润肠通便之效。消渴肾病患者以本虚为主，临床应慎用峻下逐水之品，避免损耗正气。 4.4 小便泡沫 糖尿病肾病患者常见夜尿增多、泡沫尿等症状，另可见大便溏薄、完谷难化，小便清长、尿中浑浊等征象。多与脾肾不足、精气亏耗相关，治疗多选用收敛固涩、封藏摄精之药物，如金樱子、山茱萸、炒芡实、覆盆子、益智仁，治以涩肠止泻、缩尿止遗；另可配伍五味子、乌梅涩肠止泻、生津止渴，有利于阴液的恢复。值得注意的是，选用药物时应当注意中药中植物蛋白的含量，尽可能选用动物类固涩之品。 女，42岁，2016年12月以多饮多食多尿9年，反复双下肢浮肿6个月余就诊。2007年发现糖尿病，曾服用二甲双胍等药物治疗，自诉血糖控制不佳，2012年开始用胰岛素治疗，目前血糖控制尚可。2013年8月无明显诱因下发现双下肢水肿，至某医院就诊，查尿常规示尿蛋白+，门诊予雷公藤多苷片等药物治疗，服药后病情缓解。2015年7月再次出现双下肢水肿，住院期间予以肾穿刺病理检查，病理结果：糖尿病肾病。此后患者水肿症状反复发作，期间多次门诊复查尿蛋白3+，血肌酐121～156 μmol/L，血浆清蛋白25.3～33.8 g/L，血红蛋白111～123 g/L，后一直予护肾降脂，控制血压、血糖及降蛋白等治疗。2016年11月患者再次出现双下肢水肿，查尿蛋白3+。刻诊：双下肢浮肿，腰酸痠软，畏寒肢冷，时有气喘，活动后加重，面色萎黄，胃纳一般，睡眠差，大便干燥难解，夜尿增多，每晚3～5次，舌淡，苔黄腻，脉沉细。查血生化：总蛋白47.2 g/L，清蛋白25.5 g/L，白球比1.18，尿素15.24 mmol/L，肌酐233.4 μmol/L，尿酸495.2 μmol/L，二氧化碳结合力20.1 mmol/L，胱抑素C 2.45 mg/L，葡萄糖6.45 mmol/L，总胆固醇10.75 mmol/L，三酰甘油 4.94 mmol/L；24 h尿蛋白总量4.546 g。既往高血压病史3年余，血压最高160/110 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），现服缬沙坦氨氯地平片 80 mg、富马酸比索洛尔 5 mg 每天1次控制血压。辨证为糖尿病肾病气阴不足、湿瘀内阻证。治法：益气养阴，益肾和络，化湿泄浊。处方：生黄芪30 g，熟地黄15 g，炒山药15 g，牡丹皮10 g，山茱萸12 g，猪苓15 g，茯苓15 g，川芎10 g，炒党参15 g，鸡血藤15 g，炒当归15 g，生甘草6 g，砂仁10 g（后下），白蔻仁10 g，积雪草30 g，桃仁10 g，红花10 g，三棱10 g，制大黄15 g，车前子30 g（包煎），陈皮10 g。水煎服，日1剂。 2017年6月27日二诊：双下肢水肿较前明显好转，稍觉乏力，活动后偶有心慌不适，胃纳尚可，舌淡紫，苔黄腻，脉细弱。复查24 h尿蛋白2.455 g/L，血总蛋白52.9 g/L，清蛋白32.7 g/L，肌酐176.1μmol/L，尿素氮11.29 mmol/L，尿酸502.0 μmol/L，三酰甘油3.73 mmol/L。处方：熟地黄15 g，炒山药15 g，牡丹皮10 g，山茱萸12 g，猪苓15 g，茯苓15 g，川芎10 g，炒党参15 g，炒当归15 g，生甘草6 g，砂仁10 g（后下），白蔻仁10 g，积雪草30 g，桃仁10 g，红花10 g，三棱10 g，制大黄15 g，车前子30 g（包煎），陈皮10 g。 2017年9月4日四诊：水肿较前明显改善，无不适主诉，胃纳可，睡眠可，舌苔脉象无特殊变化，仍以前方治疗。 2018年1月18日五诊：患者一般情况好，无特殊不适，复查肌酐97.3 μmol/L，24 h尿蛋白定量2.7 g。原中药继服。 按：本患者消渴日久，阴虚燥热演变为气阴亏虚，湿热、浊毒、瘀血等病理产物内阻。朱老师认为，在消渴肾病早期即应进行中医药治疗，同时配合降血糖、控制血压及血脂、调整饮食结构等措施。本病临床以气阴两虚、瘀血内阻最为常见，朱老师常选用益气养阴治其本，活血祛瘀、清利湿热、祛湿泄浊治其标，常选用益气养阴药物山茱萸、熟地黄、黄芪、女贞子、麦冬、天冬、知母、黄精、制何首乌、桑椹子、墨旱莲、炒山药等，活血多选用丹参、桃仁、川芎、当归、红花、赤芍之属。现代医学认为该类药物有助于降低血压，同时能够降低肾小球毛细血管压力，降低尿蛋白排出，改善肾功能，延缓肾小球滤过率的降低。现代研究显示，黄芪具有明显的降血糖、降低尿蛋白效果。利水渗湿多选用车前子、茯苓、猪苓、泽泻之品，轻药重投，适当应用能够防止机体阴液的耗伤。通过益气养阴、活血祛瘀、泄浊祛湿治疗，使患者病情稳定，肾功能指标维持在正常范围，明显改善患者生活质量。 责任编辑：李庆升 |
|
|
