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糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的终身性代谢性疾病。 据世界卫生组织统计，糖尿病并发症高达100多种，是目前已知并发症最多的一种疾病。  糖尿病肾病是糖尿病最重要的合并症之一。 我国的发病率亦呈上升趋势，目前已成为终末期肾脏病的第二位原因，仅次于各种肾小球肾炎。 由于其存在复杂的代谢紊乱，一旦发展到终末期肾脏病，往往比其他肾脏疾病的治疗更加棘手，且男性发生糖尿病肾病的比例较女性为高。  因此及时防治对于延缓糖尿病肾病的意义重大。 今天的这篇文章，是小师妹用心整理的，北京市中西医结合医院肾内科主任李建民教授巧治糖尿病肾病的医案两则。 希望大家通过李建民教授的医案，学到更多的用药配伍知识！ 李教授说 糖尿病肾病发病初始阶段,多以气阴两虚为主,临床表现以消渴证候为主。 疾病发展到后期,则阴损及阳,伤及脾肾,脾肾阳虚。 临床表现为水肿、虚劳、关格。气阴两虚是糖尿病肾病本虚之基本病机。 在标实方面多以湿、热、瘀、毒之邪为主,瘀血贯穿于糖尿病肾病始终,湿热蕴结是加重糖尿病肾病不可忽视的方面。 李建民教授  医学博士、主任医师、教授、 中关村高科技园区博士后流动站中西医结合医院工作站导师、 北京中医药大学博士研究生导师、 中西医结合肾病学者。 北京市中西医结合医院肾内科主任、 国家中医药管理局“十二五”中西医结合肾病重点专科建设学科带头人。   医案举例 壹 张某，男，53岁。 主诉：乏力、自汗3年，加重伴浮肿15天。 患消渴10年余，3年前因全身乏力、下肢浮肿等，被某三甲医院诊为糖尿病肾病， 症见：乏力困倦，精神萎顿，四肢酸软，懒言少动，双下肢水肿，颜面肿胀，腰空痛，晨起尤甚，自汗，口渴多饮，手足心热，偶有耳鸣，纳眠差， 尿频，日10余次，泡沫多，大便无力，舌红少苔，舌底脉络迂曲紫暗，脉细。 测空腹血糖12.0mmol/L；尿蛋白+++。 诊断：消渴病肾病。 辨证：气阴两虚，湿瘀互结证。 治则：益气养阴，化湿活瘀。 方药：参芪地黄汤合五苓散加减 太子参15g 生黄芪30g 生地黄10g 生山药15g 山萸肉10g 粉丹皮10g 泽泻10g 炒白术15g 紫丹参10g 猪苓10g 茯苓15g 桂枝10g 葛根10g 天花粉10g 蒸玄参10g 炒苍术10g 当归20g 川芎10g 二诊：颜面及双下肢水肿锐减，乏力明显改善，舌质转红润，苔白，舌底脉络迂曲稍有好转，脉象仍细，空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.2mmol/L。 上方加生黄芪60g 芡实15g 金樱子15g  按 患消渴十年，近三年又出现乏力、自汗、水肿、腰痛等，消渴日久，久病及肾。 由先天禀赋不足、脏腑柔弱、阴虚燥热、气阴两虚为原由； 阴亏日久，阴虚则生内热，燥热内生，再耗气伤阴，如此循环往复，必穷及本源，损及肾阴，耗其肾气而发为本病。 正如《诸病源候论》中亦曰: “消渴其久病变，或发痈疽，或成水疾。” 患者中年男性，久患消渴，耗伤气阴，肾为先天之本，肾气不足，全身失充则神疲乏力、精神萎顿、懒言少动； 肾主水，肾气不足，气化不利，则水液泛溢肌肤，而见颜面、双下肢水肿。 腰为肾之府，肾开窍于耳，肾主骨生髓，肾气肾阴不足，则见腰膝酸软、腰部空痛、耳鸣等； 气为血之帅，血为气之母，气虚无以推动血运，停而为瘀。 《金匮要略 水气病》曰：“血不利则为水”， 湿瘀互结则水肿加重，舌底脉络迂曲紫暗。四诊合参，证属气阴两虚，湿瘀互结。 用法要旨：辨证为气阴两虚、湿瘀互结证。 故在选用具有益气养阴固肾主方参芪地黄汤以益气养阴、补中有泻、祛湿以安正，加用五苓散以淡渗利水、温阳化气。 主方参芪地黄汤扶正固本，辅方五苓散化气利水驱邪、消水肿。气阴复、水湿祛、瘀滞通、则诸症消。药中的矢，疗效满意。 方中苍术配玄参，以调降血糖；黄芪配山药，以调降尿糖。 黄芪配山药，是取黄芪的补中益气升阳及固腠理的作用与山药益气阴、固肾精的作用，二药相配互相协同，益气生津，健脾补肾。 更加芡实、金樱子以助涩精止遗，防饮食精微的漏泄，进而达到改善尿糖、尿蛋白的良好效果。 贰 某某，男，49岁， 主诉：双下肢重度浮肿，眼睑浮肿。 患者双下肢重度浮肿，眼睑浮肿，胸闷喘憋，夜间尤甚， 周身倦怠乏力，双下肢胀痛，食欲尚可，小便频尿量偏少，大便基本正常，睡眠欠佳。 舌体胖大，舌淡暗，有瘀斑，苔薄黄，脉沉细。 尿酸高，蛋白尿、血白蛋白低。 诊断：消渴病肾病。 辨证：肾元虚损，毒瘀互结证。 治则：温补肾元，解毒化瘀利水 方药：通络保肾复方合麻黄附子汤、猪苓汤、葶苈大枣泻肺汤、五皮饮取五方合方之意 生黄芪60g 熟附片6g 炙麻黄6g 葶苈子20g 益母草30g 车前子30g 冬瓜皮30g 大腹片20g 猪苓20g 泽泻20g 桂枝12g 太子参20g 砂仁9g 乌药6g 丹参15g 炙桑白皮20g  按 患者久病消渴，迁延不愈，肾元虚损， 且患者久病伤脾，脾气受损，终致脾肾两脏之气俱虚及阳， 脾肾亏虚，失其运化水湿之能，湿浊内蕴，酿而为浊， 浊毒内蕴而化瘀，毒瘀互结而成本病。 正如《圣济总录》中所言: “消肾之病名，消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，能为水肿。” 脾虚不能制水，肾元虚，阳不化水，水湿下聚，股水肿。腰以下为甚。 浊毒内蕴，脾胃亏损，运化失司，升降时常，清阳不升，精微不布，不能充养周身则乏力。 水邪泛溢，上凌心肺则胸闷喘憋。久病入络肾络瘀痹穿于消渴病肾病始终。四诊参合，此为肾元虚损，毒瘀互结之征。 用法要旨：辨证为气阴两虚、湿瘀互结证。 故在用药上以熟附片温补肾元、 生黄芪与太子参相伍在补益脾肾之气共为君药， 丹参、益母草活血化瘀而利水， 桂枝温通经脉以助熟附片温补肾元共为臣药， 五药相合取温补脾肾之元、大补脾肾之气， 寓意中医学气为血帅，气足血用、化瘀血通经络直中“血不利则为水”之关键病机， 血脉通利而水湿得运、温通肾络之理， 加大黄芪之力补气与太子参相合，补气不燥也防利水伤阴， 酌加乌药、砂仁温通理气， 一助熟附片温补脾肾之阳，二防黄芪量大滞腻。 取猪苓汤、五皮饮养阴利水消肿之功， 葶苈大枣泻肺平喘利水之义， 直取葶苈子与桑白皮、炙麻黄三药合用加重整方提壶揭盖之功， 助猪苓汤、五皮饮等药利水消肿之功效。 集聚中医驱水之宣、活、利、通四治法连用，以期获驱水证减之临床疗效。 以达温补脾肾、活血利水、提壶揭盖、解毒化瘀之功效。 结语 现如今，糖尿病肾病已经成为了重大的社会问题。 李建民教授作为肾病学专家， 熟读经典，辨证论治， 古今结合，开拓创新， 有效缓解了这一重大社会问题。 转发朋友圈让更多人借鉴思考， 做最善良的中医人！ ps：9月14日“讲透经方”郑州站， 李建民教授现场开讲， 阐述仲景用附子之妙， 已经报名的同学要好好学习呀， 签到处，小师妹与你不见不散～ |
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