外感热病

 

外感热病是指春、夏、秋、冬四季常见的急性发热性疾病，根据四时气候不同，春、夏、秋、冬所发生的外感热病也各异。春季的外感热病多为风温、寒疫。夏时的外感热病多为暑温、湿温。秋季的外感热病多为秋燥。冬季的外感热病多为冬温、伤寒等等。因此，四时不同，外感热病的病因、病机也就不同。一年12个月的气候变化，病因不外风、火、暑、湿、燥、寒，病机当参合天时，注重季节，审证求因，审因论治。

一、辨治要点 外感热病多发病急，传变快。因此，临床应辨证论治，审时度势，以六经病辨证、三焦辨证、卫气营血辨证为原则。因人的体质有强弱，受邪有轻重，感邪有深浅，所以治法有缓急，用方有大小，临证应辨证施治，灵活运用，勿犯虚虚实实之戒。

二、病案举例


病例一风热感冒 龚某，男，22岁，1974年12月17日初诊。 患者自昨日头痛，发热，体温39.2℃，恶风，有汗，咳嗽有痰不爽，咽红，舌苔薄腻，脉浮数。 诊断：风热外感咳嗽，处以桑菊饮加减。 处方：霜桑叶（后下）9g，菊花（后下）6g，连翘12g，桔梗9g，炒杏仁9g，象贝母6g，荆芥（后下）6g，薄荷（后下）6g，生甘草6g。1剂，水煎服。 12月18日二诊：体温降至37.7℃，头痛、发热、恶风皆大减，但仍咳嗽，痰多不爽，舌微腻，脉濡数。 治以疏风清热，宣肺化湿，上方加生薏米15g。1剂，水煎服。 12月19日三诊：体温正常，诸症好转，但咳嗽多痰，吐而不利如前，舌苔薄白，脉微数。处以三拗汤加减。 处方：蜜麻黄9g，炒杏仁9g，象贝母9g，桔梗9g，蝉衣（后下）9g，霜桑叶（后下）9g，枇杷叶9g，前胡6g，生甘草6g。2剂，水煎服。 服药后，咳痰皆平，食欲增加，一切复常而愈。 按：本例患者一诊虽为风热外感咳嗽，但体温较高，伴有恶风，苔薄腻，似风重而夹痰湿，故用辛凉轻透风热、宣开肺气止咳之桑菊饮1剂，去芦根，加疏风解热之荆芥和止咳化痰之贝母。二诊时，外感表证显减，但咳、痰如故，苔仍微腻，故以上方加甘淡渗湿之薏苡仁。三诊时，外感诸症悉除，然咳嗽、痰多且吐而不利，故更以宣肺、平喘、止咳之三拗汤2剂，加宣肺止咳、清热化痰之象贝母、桔梗、枇杷叶、前胡等，药后咳痰皆平而愈。 1974年12月本地流感一时大作，一开始即选用庆大霉素、氯霉素、复方氨林巴比妥、复方大青叶等治疗，除氯霉素外，均无显效。邀请柴浩然会诊，会诊时20多例已较严重，10数例风热感冒为主，亦有风寒感冒。故拟治法为风热型选用银翘散，恶寒重者加紫苏；头痛重者加霜桑叶、菊花；兼消化道症状者如呕吐、恶心、舌苔腻加藿香；兼呼吸道症状者可合桑菊饮。风热外感呼吸道症状明显可以桑菊饮加味，风寒感冒选用香苏饮加味，均速获全功。 以上20多例病例，在此仅选1例，临证需根据辨证施治，视病人具体情况，或辛温解表，或辛凉清解，或宣肺疏散等灵活掌握，不可拘泥。

病例二风寒感冒 吴某，男，24岁，1974年12月15日初诊。 发病已3天，因发热、恶寒、头痛、无汗、身体困痛、腰酸痛（肾区压痛）、小便不利、尿色白时微黄、不想纳食，医院诊断为“流行性感冒、肾炎”，遂住院。尿常规化验正常，用西药、复方大青叶等治疗3天，不见效果。 12月15日邀柴浩然会诊：症见发热、体温39.6℃，恶寒重，声重鼻塞，流清涕，3天来仍无汗，头痛较剧，身痛、腰酸疼亦不减，食少，舌苔薄白，脉象浮缓而弦。 此属风寒感冒，治宜辛温解表，宗香苏饮加味。 处方：苏叶（后下）9g，陈皮9g，香附9g，荆芥（后下）9g，防风9g，秦艽9g，川芎6g，蔓荆子9g，甘草6g，葱白9g。2剂，水煎服。 服1剂后，寒热消除，头疼、身痛、腰痛均减，2剂后诸症悉平，再以饮食调理数天而愈。 按：此证乍看，如《伤寒论》第35条所云的“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘”之麻黄汤证，然柴浩然却用香苏散加味者何？缘以其“脉浮缓而弦”故也。伤寒脉浮紧，此证脉浮弦但缓，缓者气虚于内，岂可当麻黄之峻汗？此乃柴浩然辨证之着眼点也，变麻黄之峻汗而为香苏之轻散，故能1剂而寒热去，再剂而头身疼痛诸症悉平。

病例三风温感冒 林某，男，27岁，1974年12月15日初诊。 患者发热发冷，体温波动在40℃左右，无汗、头痛已4天，经用青霉素、安痛定未见效。 症见发热（39.5℃），恶风轻微，头胀痛，咽红干痛，从昨日始身体微汗，脉浮数，舌苔薄黄，口渴，有化热之象。 此属风温感冒。 治宜辛凉疏散风热。方拟银翘散加味。 处方：金银花30g，连翘30g，淡竹叶9g，荆芥（后下）9g，炒牛蒡子9g，淡豆豉（后下）9g，薄荷（后下）9g，桔梗9g，芦根15g，甘草6g。2剂，水煎服。 12月17日二诊：服2剂后，体温复常，诸症悉平，仅咽微痛、咳嗽，再以桑菊饮加味，2剂，水煎服，调理而安。 按：本例患者综合脉证乃风热之邪客袭体表之重症，故用辛凉解表、疏散风热之银翘散2剂，使风温表邪尽解。由于风温外感初愈，尚留轻微风温犯肺之咽痛、咳嗽，故继续用辛凉轻透、清热利咽、宣肺止咳之桑菊饮加味2剂而愈。

病例四虚弱外感 潘某，男，41岁，1965年4月11日初诊。 患者本体素弱，近来头重身倦，疲乏不堪，胃纳较差，恶风，汗出，二便正常，舌质正常，苔薄白，脉象浮缓而弱。 此乃虚弱之体，属感受风寒，侵袭营卫，气虚不达之候。 治宜调和营卫，重加益气之品和营卫，以桂枝汤加党参治之。 处方：桂枝9g，炒白芍9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣5枚，党参30g。2剂，水煎服。 4月13日二诊：服药后诸症渐退，再经调整而愈。按：本例素体虚弱，因营卫不固，腠理稀疏，致风邪乘虚而入，治疗之法调和营卫，固护腠理。如误用一般发表之法，则如同开门引盗，恐营卫欲虚，风邪更难解除，故选用桂枝汤加党参30g，益气血，调营卫，使风邪不解而散，此法实为虚弱外感和高年体虚伤风最妥之法。

病例五暑热伤阴 张某，男，52岁，1975年10月10日初诊。 患者在今年夏收后，因受暑热而高烧。经输液后，高烧已退，但口舌糜烂，头痛晕闷，耳中蝉鸣，无饥饱感，餐时强食，大便干燥，疲乏无力。继服西药四环素、土霉素等效果不著。数月来，一直如此，苦无良方，经友人介绍，前来求治症见除上述症状外，视其舌色绛而干，无苔，候其脉虚数，按之无力，诊为热病后津亏液燥，胃阴不足，阴津不濡，肠失濡润，水不济火，虚热上炎，致有斯象。若能在暑热新退，滋阴养液，以善其后，则诸恙自可豁然，今因循失治，难怪其病之不速复耳，即处以甘露饮，以柔滋之。 处方：熟地15g，生地15g，茵陈9g，黄芩9g，枳壳9g，枇杷叶9g，霍石斛9g，天冬9g，麦冬12g，甘草6g，炒谷芽15g。5剂，水煎，空腹服。 10月19日二诊：患者服上方后，口糜愈合，头晕、耳鸣减轻，大便渐润，食欲增加，精神舒悦，舌润，苔渐生，脉仍虚数，药以应证， 仍以上药5剂，服法同前。 12月2日三诊：患者共服上方10剂，诸恙均大轻，食欲增加，精力充沛，自认为病愈，故停药。时隔数月余，最近又稍有口干，便燥，深恐前病复作，急来诊治，以杜再作。经诊视症脉无大异，仅有少许虚热，仍以甘露饮减量予之，嘱服4剂，诸症尽愈。 按：叶天士说：“夏暑发自阳明。”暑热之邪易伤元气，尤多耗伤津液。患者虽经输液后高热已退，但出现热病之后津亏液耗，胃阴不足，阴津不濡，肠失濡润，水不济火，虚热上炎，故处以甘露饮加谷芽，滋阴养液，以复脾胃之阴，使津液得养，脾胃之阴渐复而病愈。 案中病机分析甚精，学者宜反复玩索之。

病例六风寒夹湿 李某，男，68岁，1976年1月8日初诊。 患者素体稍差，入冬以来多食甘肥油腻，于1月1日晚因感外邪而发热（体温39℃），恶寒，头痛，身痛，恶心呕吐（喝开水亦吐），不思饮食，胸闷，大便稀溏，舌苔薄腻，脉浮紧。 此乃风寒夹湿外感，治宜疏散风寒，芳化湿邪，兼和胃气。 处方：藿香叶（后下）9g，苏叶（后下）9g，桔梗6g，大腹皮9g，建曲9g，炒谷芽9g，佩兰（后下）9g，粉葛根9g，大豆黄卷9g，甘草6g，鲜生姜9g。1剂，水煎服1月9日二诊：其家人来诉，服上药后，微得汗出，至早晨体温正常，恶寒消失，头痛、身痛大减，呕吐止，胸脘较畅，有食欲感，但大便仍溏，有少量痰液，病情好转，仍宗上法。 处方：藿香梗9g，苏梗9g，佩兰（后下）9g，陈皮9g，苍术9g，茯苓9g，建曲9g，炒谷芽9g，广木香4.5g，炙甘草6g。1剂，水煎，空腹服。 1月10日凌晨2点三诊：自觉胸闷，气短，心悸，汗出，吐痰不利，体温正常，心率110次/分，舌边尖淡红，苔少，舌根和两边薄黄，脉象浮虚数，有间歇。急给10%的葡萄糖1000ml加维生素C1.0g静点，麦链霉素肌注，午后，心率减慢。1月11日心跳加快，咳嗽，气促，胸闷，有少量痰，色黄易出，纳食少，不欲食，大便溏，日两次。当时因柴浩然不在，其弟子考虑越冬以来气候干燥，复因二诊又服辛温芳化之品，以致心阴不足，心液亏耗，故选用生脉散，养心阴，生津液；因咳嗽、气促、胸闷、黄痰，又虑肺热不降，再加寒润肃肺的蒌、贝，纳少便溏又加健脾之山药。 处方：辽沙参9g，麦冬9g，五味子4.5g，炒瓜蒌仁9g，川贝母9g，云茯苓9g，炒山药15g，甘草4.5g。1剂，水煎服。 服1剂后，亦未见效，因连续用麦链霉素合液体疗法而逐渐向愈。 1月15日四诊：因早晨外出不慎，复受外邪，早晨七八点许，恶寒达40分钟左右，因室内炉火不暖，覆被不温，牙关颤抖，言语不清，但不发热（体温36.8℃），9时许恶寒好转，但仍不时恶寒，咳嗽胸闷，气短急促，有少量痰液，清稀色黄，咳之易出，口觉黏腻，不欲食，大便溏，每日1次，舌边尖青紫，舌中心无苔，脉象浮紧而促，心率120次/分，有间歇，经西医检查考虑支气管肺炎并发心力衰竭。因病情危重急请柴浩然往诊。柴浩然认为：“此为复受风寒，表邪已有内陷向里趋向，心阳不足，应急施以桂枝去芍药加附子汤，调和营卫，扶阳温经（扶心阳）。” 处方：桂枝9g，炙甘草6g，熟附子9g，鲜生姜9g，大枣12枚（擘），1剂，开水煎服。药后半小时服米汤助汗。1月16日五诊：昨晚9点服头煎10分钟后，头身觉津津汗出，11点服二煎又得微汗。今日家人来告，恶寒已消失，气短、息促大减，面色红和，精神好转，食欲有增，心率减慢，脉弦，时有间歇，但不明显。柴浩然曰：因恶寒消失，可于上方去附子，再服1剂。 1月17日六诊：今晨病情又稍有加重，气短，息促，咽喉不利，体温正常，心率110次/分，两肺可闻及罗音和痰鸣音，舌紫青消失，脉弦而有力，脉已不促，偶有歇止。请西医会诊，诊为“支气管炎合并心衰”。 处方：桂枝9g，茯苓15g，陈皮9g，东参（另包先煎）4.5g，鲜生姜4.5g，大枣5枚。1剂，水煎服之。 1月18日七诊：服药后先头汗出，再上身汗出，最后全身汗出，身觉舒畅。早上突然出现面红甚半小时，体温正常，无汗，舌边尖红，苔渐布满舌，心率85次/分，脉弦而有力，大便微溏。柴浩然曰：面色红甚，突然出现在早上，即为反常，是戴阳现象。戴阳易脱于上，根据上症应见微知著，当摄纳少阴肾阳以防喘脱，治宜纳摄法，纳气归根。 处方：童便炒黑豆60g，胡桃肉30g，东参4.5g，茯苓15g，五味子9g，怀牛膝9g，巴戟天9g，补骨脂9g，炙甘草6g。1剂，水煎，空腹服。 柴浩然曰：有蛤尾加入更妙，但要注意本例熟地等黏腻之品，绝不可用。弟子问：本例的戴阳怎么理解？柴浩然曰：戴阳是下焦阳虚不纳、浮越于上的证候。患者临床气短，息促，心悸，纳差，便溏，倦怠，四肢末端凉，又在早晨阴气盛时突然出现面色浮红的反常现象，脉浮虚弦，即为戴阳，戴阳易脱于上。临床尚见在午后面色逐渐出现红色，此因午后阳气盛，面红是正常表现，并非戴阳，需知辨别。 1月19日八诊：病情大有好转，未再见戴阳现象，气短消失，唯有轻咳，吐痰少量，精神转佳，食欲渐增，体温正常，心率76次/分，听诊右肺罗音消失，左下肺唯有轻度罗音。 处方：童便炒黑豆30g，胡桃肉30g，东参4.5g。1剂，水煎，空腹服。 1月20日九诊：除有偶然咳嗽外，诸症皆除，停服中药，以观察之。注意饮食休息，观察两日痊愈。 按：此症前后辗转近20日，病情屡有变迁，治法亦多所更替，始以辛温疏散，继以芳化淡渗，次以益气养阴，再以调和营卫、温经扶阳，终以纳气归根而收全功。 柴浩然对于桂枝去芍药加附子汤的运用、《伤寒论》条文之理解及戴阳临床迹象之辨析，皆精辟之言，若非功底深厚，临证久炼，绝难达到如此境界，学者宜反复玩索，方能领悟其深蕴矣。 本例何以用桂枝去芍药加附子汤方？柴浩然指出：《伤寒论》第21条有“太阳病下之后、脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。”第22条：“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”第7条又云：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”患者体质虚弱，复受外邪，单恶寒而不发热，证实体内阳气不能与病邪抗争，正气已虚，表邪渐陷有转少阴之趋向，但未传变少阴，脉还浮紧，又证实病机尚有向表转太阳之势，脉促、胸满正是正气抗邪向外的见证。但总的来看，表邪渐趋内陷，阳气已衰，故遵仲景桂枝去芍药汤加附子，调和营卫，温经扶阳，鼓邪外出，以挽危象。 另外，桂枝去芍药加附子汤主要用于太阳病下之后、脉促、胸满者。此例虽未服用攻下药，但入冬以来多食肥甘油腻，病初又多用辛温芳化，以致化热伤津，且多食水果、白糖类。油腻过食已现滑利便溏，糖果多吃可致凉遏，油腻可使肠滑，凉遏可阻肠运，再加体质虚弱，亦能使太阳表邪内陷，而现恶寒、脉促、胸满。患者痰涎吐之不出，气短，息促，胸闷，即是胸满。脉象浮紧数疾而有间歇即为脉促。恶寒重、不发热，即为发于阴之恶寒。 柴浩然还指出：太阳阳明循经相传也，太阳少阴相表里也，太阳病失治，体实的多传入阳明，体虚的多转化少阴。实则太阳，虚则少阴，即是此意。

病例七太阳外感转属太阴 李某，男，45岁，1976年11月3日初诊。 10天前因不慎风寒而感冒，伴头疼、发热、恶寒、流清涕等，并未做治疗。近日上述症状微有好转，但自觉身体倦怠，四肢无力，大便溏薄，纳食亦差。从昨天呼吸时即感有寒气入腹，身有寒意，舌苔薄白，脉象缓弱。 此属太阳外感未及时表散，转属内陷太阴。治宜温经解表，健脾温中，方用桂枝人参汤。 处方：桂枝9g，党参15g，白术30g，干姜9g，炙甘草9g。3剂，水煎，空腹服。 6日后，身体渐复，寒气入腹感若失，痊愈。 按：外感表邪均应及时表散，免致传经，迁延病机。本例为太阳表邪未及时表散，使风寒表邪内陷太阴，以致太阳表邪尚未尽解，太阴之寒已成，故选仲景之桂枝人参汤，温里解表，使表里之邪同时而解，而且亦可体会到柴浩然运用经方的灵妙。

病例八少阳阳明合病 张某，女，28岁，1976年4月19日住院。 患者平素大便燥结（阳明里热），忽于4月18日中午突然恶寒战栗，续则高热不退，体温40.5℃，口干舌燥，欲呕吐，胸胁满痛，在家用药治疗不详。于19日住院后，经注射青霉素、链霉素等，治疗两天体温不降，不见大效。 4月22日请柴浩然会诊：患者每天中午10点至12点则寒热往来，先寒战续而高烧不退，恶心欲吐，口苦干渴，胸胁满闷，不欲饮食，舌苔黄腻，脉象浮弦微数。 证属少阳阳明合病。治宜疏解少阳，兼清阳明。方用小柴胡汤重加石膏。 处方：柴胡9g，半夏9g，党参9g，黄芩9g，生甘草4g，生姜3g，红枣（去核）5枚，生石膏24g。2剂，水煎服。22日下午服1剂，次日早上再进1剂。 4月23日下午二诊：服药后，今天中午寒热再未发作，诸症皆消失，停药观察两日，痊愈出院。 按：本例寒热交作，体温持续40.5℃以上，口苦，欲呕，胸胁满，不欲食，脉弦，系少阳病证，又有口渴、苔黄、脉数、平素便结等阳明里热之症，属少阳阳明合病。入院后用西药等措施，病情不见好转，经柴浩然会诊后服以小柴胡汤重加石膏，疏解少阳，兼清阳明，二阳合治，药中病机，因此2剂即获痊愈。柴浩然