外感热病验案三则(太阳与阳明方证辨析)

案一：

男 17岁

2014.1.23首诊

主诉：发热、咳嗽四日

现病：四天前开始咳嗽，夜间渐觉不适，三天前开始每天4PM-10PM发热，T最高38.4~38.8，服用莲花清瘟胶囊三日，服退热药后汗出热解，次日仍发热。

刻下：恶热，身潮，咽干咳嗽，无头痛四肢酸痛，大便不干。平素觉燥热。脉浮紧滑数，舌嫩边尖红苔黄

辨证：太阳温病伤津，肺热咳嗽

处方：桂枝加葛根汤合麻杏石甘汤

葛根40 桂枝15 白芍15 炙甘草10

生石膏40杏仁12 炙麻黄4黛蛤散20

服法：分三次，温服，2h一次，喝粥，覆被，汗出则半日一次。

结果：当日服药第一服即微汗，汗后体温37度，后未再发热，咳嗽减，咽不干。两剂病愈。

讨论：无寒热往来，无胸胁心下不适，非小柴胡汤证；不恶寒但恶热，无体痛，已用西药发汗，阴津有损，可用桂枝加葛根汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

案二：

女 31

2014.6.19首诊

主诉：发热、腹泻一天

现病：昨日下午饮食不洁，夜间胃中空痛，肠鸣，身热，今晨五点腹泻1次，清稀，无粘液，发热重，恶寒轻，项背、腰、四肢疼痛，脉滑数。已服用藿香正气胶囊，感冒清热颗粒。服后入睡。

5-9:30AM：服药后未再腹泻，但里急后重，不恶寒但恶热，恶心，有汗，头项强痛、体痛，体温38.7-38.9℃，脉滑数，舌质略红苔薄。

辨证：阳明湿热，拟葛根芩连汤。但身痛腰痛，虽无恶寒，然外寒未尽，证在葛根芩连汤与桂枝加葛根汤之间，于是各备一剂。

10AM：服葛根芩连半剂。

10:30AM：仍肠鸣，体温39℃，而里急后重感减，因有事外出，此时方觉恶风。证属太阳温病伤阴、阳明湿热。

12:00AM：按所嘱服桂枝加葛根汤，服后进热粥，2h一服。下午体温在38.5℃左右

18:00PM：身热，汗出，38.4摄氏度，颈项不舒，身酸疼，略里急后重，未大便，脉滑数，舌嫩齿痕色红，苔薄。

桂枝加葛根汤合葛根芩连汤。

桂枝 15克   白芍 15克   葛根 20克    黄芩 15克   

黄连 8克    羌活 10克  防风 10克    党参 15克   

结果：一服后覆被，喝粥，遍身出汗，9:00PM体温37.5℃。无里急后重，次晨体温36.5℃，按照一日一剂，一日三次服用，里急后重、发热等症均未复发，下午排便一次，黄软便。

 

案三：

男 5岁

2014.2.25晚上首诊

主诉：咳嗽四天，甚则呕吐，加重伴发热一天。

现病：四日前夜间开始咳嗽，半声一声，两日前开始傍晚发热，38.6℃，服阿司匹林退热，咳嗽剧烈，无汗，咳甚则吐。可进食，二便正常。今天下午已静滴青霉素。

刻下：咳嗽，痰少，傍晚开始发热，38℃，无恶寒，无汗，纳可，大便1/日，小便黄，舌红赤苔黄

辨证：痰热咳喘，肺气不宣

处方：麻杏石甘汤加减

生麻黄4   杏仁6 生石膏15  炙甘草6

桂枝8    黄芩8  炙桑白皮8  另加姜三片，枣两枚

服法：一剂水煎服，分三次，服后进热粥，盖被发汗，2h再服。嘱体温超过38.5℃，阿司匹林退热。次日查血常规，决定是否使用抗生素。

2014.2.26复诊

昨夜服中药后，未再发热，咳嗽减轻，痰多，色黄，恶心

处方：制桑白皮8 黄芩6 浙贝母8 清半夏4 杏仁4 制枇杷叶8 苏子8

讨论：

以上三案，均在1日内热退病减，非医者之能，而是《伤寒论》确为外感热病治疗的经典著作。

此三案，临证之时内心冲突甚剧，在伤寒、温病，太阳阳明中踌躇不定，反复询问均不恶寒，反有恶热者；也有只因身处密室，加衣盖被而不觉，“外出时觉恶风”者。且舌红苔黄、脉滑数者居多。若以温热病论治亦不为过，然笔者钟情伤寒，且二者之争论乃百年公案，非笔者能辨清。

仅从以上三案出发 ，对于所涉方证略作分析。

从证之太阳、阳明归属而言，桂枝加葛根汤证属太阳病伤阴者，也见于柔痉中。麻杏石甘汤证为“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘无大热者”，应属太阳证罢，转系阳明（不可更行桂枝汤，非太阳病也，汗出而喘虽不尽属胃，而以表里分，属阳明病之外证）。葛根芩连汤证，“桂枝证反下之，利遂不止，喘而汗出”，为太阳病误下热陷阳明，《千金翼》引《伤寒大论》 “太阳阳明合并，必自下利，葛根汤主之”后注云：“用上方，一云后葛根黄芩黄连汤”。（笔者按：虽脉促者表未解，而利遂不止，急当救里）

如从药之太阳、阳明归属而言，麻黄、桂枝属太阳，葛根属太阳阳明之间，石膏、知母属阳明，因此麻杏石甘汤、桂枝汤加石膏、白虎加桂枝汤、桂枝加葛根汤、葛根芩连汤均可视为太阳病未罢、阳明病初起之主方。

因此，此三案，以阳明病方为主，太阳病方为辅，处方加减中又有黄芩、炙桑皮等，可以说以经方为主、时方为辅。

按：

“热病只能做热治，不能做寒医”为两百余年之流弊，使得热病难愈，为“中医只能调理，不能治病”意识做脚注。甚至学院中一些传道授业者未掌握《伤寒论》，却告知学生“感冒治之七天愈，不治亦七天愈”，“桂枝下咽，阳盛必毙”之说，或说葛根汤、桂枝加葛根汤需“项背强几几”。而百余年来国门打开后，崇洋媚外，“抗生素静脉注射来得快”，尤其有害于国民体质。再有，当前医疗环境，为公共卫生安全而建立的发热门诊的规定，《伤寒论》之主方几无可用武之地，束之高阁而叹息。

笔者曾在西医急诊学习数月，西医神经内科学习现代医学多年，自恃中西皆可为我所用，不忍友人因滥用抗生素或清热解毒之品而有损健康，不惜违反此规定，只为真正节省卫生资源，发扬祖国医学。

注：急性病大多表现为发热、头身痛等症状，但不可以为均可用中医解表而万事大吉，病有多变，人体各异。邪之所凑，其气必虚，若急性心肌炎、肾炎、脑炎、肺炎，若宿疾之体，或老人、或癫痫、或免疫力低下、或心肾功能不全、或器质性心脏病，其危旋踵而至。当审证致密，胆大心细，识己之短长，有备急之法，中西并举，方可乘风破浪。