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医圣张仲景《伤寒论》的白虎汤探秘 珠海市中西医结合医院莲花路门诊部 黎崇裕 传统中医认为白虎汤证是阳明气分热证，一直把白虎汤认为是阳明方，但是《伤寒论》中3次用到白虎汤治疗疾病，却都不是典型的阳明病热证。所以李登岭等通过对文献验案整理归纳认为白虎汤、白虎加人参汤的临床运用，不必拘泥为必见四大症，而是只要见到主要症状，且有热结于里而里实未成的病机，便可使用。其主治范围也不要受阳明病的局限，应摒弃白虎汤、白虎加人参汤证和阳明病的对等关系，这样就能够扩展白虎汤白虎加人参汤的主治范围。【1】虽然李登岭等觉得可以摒弃白虎汤、白虎加人参汤证和阳明病的对等关系，但是还没有明确说明白虎汤非阳明方。而金文君则认为“白虎本为达热出表”，已经简明扼要地指出了白虎汤的功效和适应症。【2】“达热出表”其实讲究的就是一个清透之法，而清透之法其实是少阳转枢纽之法，但金文君依旧认为白虎汤是阳明方。另笔者近日重读《经方实验录》至“以上论自桂枝汤至调胃承气汤九证既竟，乃可合列一表如下：珠海市第二人民医院中医内科黎崇裕 麻黄汤证—麻杏甘石汤证——小承气汤证 桂枝汤证—白虎汤证——大承气汤证 葛根汤证—葛根芩连汤证——调胃承气汤证 此表之意犹曰：麻黄汤证化热入里，为麻杏甘石汤证。桂枝汤证化热入里，为白虎汤证。葛根汤证化热入里，为葛根芩连汤证。而葛根芩连汤证、白虎汤证、麻杏甘石汤证化热之后，则均为承气汤证；其肠结轻，可攻补兼施，所谓和之者，是为调胃承气汤证；其肠结较重者，亦用和法，即为小承气汤证；其肠结最重者，当用下法，又曰急下法，又曰攻法，即为大承气汤证。实则三承气汤方对于麻桂葛之汗法，及白虎汤之清法言，皆得曰下法也。”【3】段时，忽有感悟： 麻黄汤、桂枝汤、葛根汤皆是汗法，麻杏甘石汤、白虎汤、葛根芩连汤皆是清（和）法，小承气汤、大承气汤、调胃承气汤皆是下法。而汗法属太阳，清（和）法属少阳，下法属阳明。所以麻杏甘石汤、白虎汤、葛根芩连汤皆是清（和）法，是少阳方，而不是阳明方。【4】姜佐景虽然没有明确说白虎汤证属少阳，但是属少阳之意已经呼之欲出。 明确提出白虎汤证非阳明者，当属三部六病传人李国栋先生，在他发表的网络文章中有很多涉及白虎汤证非阳明的论述，如“少阳实热白虎汤证”“ 若其人为少阳型体质，则邪气易聚于胸，可发生白虎汤证、麻杏甘石汤证、小柴胡汤证等。”“凡属于半表半里之阳病，汗下均不达病位，徒伤正气，故法当清解。白虎汤证，栀子豉汤证均属于清解之法，其病位均在半表半里。”“‘阳明之为病，胃家实是也’。阳明病证，病位在胃肠，其高者当越之用吐法，低者当下之用泻法。白虎汤证，病位不在胃肠，故不属于阳明证，自不当用吐、下之法。”“《伤寒论》把人体病位分成‘表、里和半表半里’三部，那么太阳病的概念是什么呢？这就要从太阳病的病位和病性来分辨。先看病位，太阳病有太阳中风、太阳伤寒和太阳温病。太阳中风和太阳伤寒，都可以用汗法治疗，可以定为表部病；太阳温病不可汗下，只能定为半表半里部病。再看病性，太阳伤寒是用攻表法，可以定为表部实证；太阳中风是攻补兼施，只能定为表部虚寒证；太阳温病是用清法，只能定为半表半里部热病。说到这里，附带说句对《伤寒论》少阳病证的认识。表阳病可汗，里阳病可下，半表半里部位之阳病不可汗、下，只能清。所以，《伤寒论》里的少阳证不是只有柴胡证，还有白虎汤证、白虎加人参汤证、栀子豉汤证、黄芩汤证等。凡是阳热病证，不可汗下，只能用清法的，其病位就是在半表半里部，就是少阳证。” 顺着李国栋先生的思路，再看伤寒论原文，发现还真是如李国栋先生所言，其实白虎汤非阳明方，此乃少阳方。 《伤寒论》涉及白虎汤条文共4条，太阳病有2条，阳明病有1条，厥阴病有1条。 伤寒论第170条：伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。 伤寒论第176条：伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。 伤寒论第219条：三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢。谵语遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。 伤寒论第350条：伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。 第170条曰其表不解不可与白虎汤，说明白虎汤非发汗剂，不可用于解表，从而也就排除了白虎汤属太阳的可能性。 第176条白虎汤条以“伤寒”为题首，此处的“伤寒”，并非是太阳伤寒证，而是广义外感热病的代称，“脉浮滑”是言其病机为“表有热，里有寒”。后世对此争议比较大，有“寒”字当“邪”字解，如成无己《注解伤寒论》、张遂辰《张卿子伤寒论》等；有持错简论者，一类以为“表里俱热”，如朱肱《类证活人书》、郭雍《伤寒补亡论》等；一类以为“表寒里热”，如张璐《伤寒缵论》、程应旄《伤寒论后条辨》等；有表里解为标本之说，如张锡驹《伤寒论直解》、陈修园《伤寒论浅注》；有表里解为营卫之说，如魏荔彤《伤寒论本义》；有表里解为经腑之说，如张锡纯《医学衷中参西录》；有“有”当“无”解说，如冉雪峰《冉注伤寒论》。【5】其实这里的表有热、里有寒，李国栋先生认为都“是指病人的感觉。表有热，是因里部邪热外蒸所致，虽表热但邪气不在表，不影响正气在表部的运通，所以表部不恶寒。而这里的“里寒”，是假寒，其假寒产生之机理，是里部津液壅而致郁，变作邪气阻遏正气运通，遂觉里有寒，或可出现喜食热饮，或喜热敷胃脘部，最易迷惑医患两家，误以为胃中有寒”。如《王孟英医案》，《医学衷中参西录》书中两则医案可证：《王孟英医案·外感门》“石诵义夏抄患感，多医广药，病势日增。延逾一月，始请孟英诊焉。脉至右寸关滑数上溢，左手弦数，耳聋口苦，热甚于夜，胸次迷闷，频吐粘沫，啜饮咽喉阻塞，便溏溺赤，间有谵语。曰：‘此暑热始终在肺，并不传经，一剂白虎汤可愈。’……而病者偶索方一看，见首列石膏，即曰：‘我胸中但觉一团冷气，汤水皆须热呷，此药安可投乎？’孟英曰：‘吾于是证，正欲发明。夫邪在肺经，清肃之令不行，津液凝滞，结成涎沫，盘踞胸中，升降之机亦窒，大气仅能旁趋而转旋，是一团涎沫之中，为气机所不能流行之地，其觉冷也，不亦宜乎。’……‘古云鼻塞治心，耳聋治肺，肺移热于大肠，则为肠澼，是皆白虎之专司，何必拘少阴而疑虚寒哉。‘……书方以白虎加洋参，贝，粉，芩，菀，杏，杷，竹叶，竹茹，竺黄，瓜仁，一剂甫投，咽喉即利，三服后恙皆去，糜粥渐安。”《医学衷中参西录》第六卷，仙露汤方下所举医案云：“一人，年三十，素有痰饮，得伤寒证……延愚诊视，其脉洪长有力，而舌苔淡白，亦不燥渴，食梨一口，即觉凉甚，食石榴子一粒，心亦觉凉。愚舍证从脉，投以大剂白虎汤为其素有痰饮，加半夏数钱。有一医者在座，问曰：此证心中并不渴不热，而畏食寒凉，以余视之，虽清解药亦不宜用，子何所据而用白虎汤也？愚曰：此脉之洪实，原是阳明实热之证，治以白虎汤，乃为的方。其不觉渴与热者，因其素有痰饮湿胜故也。其畏食寒凉者，因胃中痰饮与外感之热互相胶漆，致胃府转从其化于凉为敌也。两日夜间，服药十余次，共用石膏斤许，脉始和平。”【6】 伤寒论第350条却说“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”，同样一个白虎汤，一说是“里有寒”，一说是“里有热”，看似自相矛盾，其实并不矛盾，李国栋先生认为厥阴病篇条文是强调“脉滑”为里热，“厥”为里热遏阳，正气不得通达肢体末端，故“厥”。这与伤寒论第11条“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；”应属一样的表述方式。身大热，是触摸的感觉，反欲得衣，是病人恶寒的自我感觉。故而伤寒论第176条“伤寒脉浮滑，此以表有热、里有寒”，是强调脉浮为表有热，脉滑为里有寒（分）；这两个条文无法明确白虎汤是否是少阳方，但程宜福认为因少阳属胆与三焦，邪入其间，既不在表，又未入里，阴阳相移，邪正相持，进退互拒，寒热交作，属寒热同病之证。【7】但《王孟英医案·外感门》医案属于寒热同病之证而运用白虎汤可作为佐证。 最能证明白虎汤是少阳方者，当属伤寒论第219条：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢。谵语遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之”。对此李国栋先生有详细论述：“三阳合病，腹满谵语是热扰阳明；口不仁面垢是热犯少阳；身重难以转侧是邪客太阳；三阳合病，治在少阳，可见白虎汤是用于清解少阳实热，其法是‘清’。汗法是解除表部邪气，清法是解除半表半里部邪气，下法是解除里部邪气。汗、清、下三法，境界分明。口不仁，面垢，是少阳热邪上熏官窍。太阳之邪客扰表部，会影响皮腠、肌肉和骨骼，发生肢体或痒、或痛、或身重难以转侧；阳明之邪客入里部，会影响胃肠，发生腹满、呕吐、下利、或便秘；少阳客热上熏官窍，会发生口苦、咽干、目眩、口不仁、面垢。四脏系属半表半里部位(肺脏除外)；心开窍于舌、其华在面，脾开窍于口、其华在唇；所以说，口不仁、面垢，是热犯少阳。”三阳合病，治在少阳，只可用清（和）法。故而这一条完全可明确白虎汤非阳明方，此乃少阳方。而田合禄亦持此观念，他引用《素问·天元纪大论》说：“少阳之上，相火主之。”《素问·六微旨大论》说：“少阳之上，火气治之。”认为少阳是标，相火是本，说明相火是少阳的本气，而相火属三焦，则少阳当从三焦论述，不是胆。少阳三焦相火主一身阳气，所以少阳三焦相火的盛衰就决定了少阳的病理变化。少阳相火太盛或外感暑气，则发温病，病位在太阳、阳明、少阳三阳和肺气胸中，《伤寒论》称作“三阳合病”，就是白虎汤证，壮火伤气津则加人参，重伤津液这是竹叶石膏汤证。【8】另外田合禄等认为《辅行诀五脏用药法要》记载白虎汤和朱雀汤是治疗外感“天行热病”的，所谓外感“天行热病”，乃指暑热病也，朱雀汤即《伤寒论》黄连阿胶汤是治少阴热病的（经云：少阴之上，热气主之），所以白虎汤乃是治疗少阳相火暑热的专用方。【9】 参考资料： 【1】李登岭，赵红霞.也说阳明病白虎汤、白虎加人参汤证[J].国医论坛：2012,27（3）：5-6 【2】金文君.白虎汤临床应用及禁忌证探析[J]. 江苏中医药：2002，23（10）：6 【3】曹颖甫著、姜佐景编按、鲍艳举点校. 经方实验录[M]. 北京：学苑出版社，2008:73~74 【4】珠海市第二人民医院莲花路中医科 黎崇裕.《经方实验录》读后一得——从三阳论治颈肩疾病[J].国医论坛：2013,28（6）：49~50 【5】罗世坤. “伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之”之我见[J].新疆中医药：2012，30（1）5~8 【6】廖宇.白虎汤“表热里寒”心悟[J]. 河南中医：2004，24（1）3 【7】程宜福.试析《伤寒论》阳明少阳病证治的寒热同病规律[J].皖南医学院学报：2001,20（1） :53 【8】田合禄.用五运六气解读少阳病[J]. 中医临床研究：2012 4（7）5~7 【9】秦毅、田合禄.白虎汤证[J].中医临床研究：20124（4）:1（此文被收录在2014年《第四届国际经方学术会议第五届全国经方论坛暨经方应用高级研修班论文集》。） |
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