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23、太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。 24、服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法；若形如疟，日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。 25、服桂枝汤，大汗出后，大烦，渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。 大家正月初五好。今天说的条论内容也是历史中有很大争议的。因为《伤寒论》汉代成书，经过几代人的传抄，有错简混入，到了宋代才由政府出头整理发行。所以总是有很多争议的地方。 23条“太阳病，初服桂枝汤，”可以认为这个太阳病应该是太阳中风的脉浮缓，发热、汗出、恶风的情况。一般只要药证对于，用药适当一剂到两剂药就可以痊愈了。 “反烦不解者，”这里没有痊愈，反而出现了一种新的情况。“烦”，应该是烦躁的体现，感冒发烧要出汗而出不来的时候这种情况比较多。“不解”为原来的症状也没有解除，还有了烦躁的情况。 初步认为这种情况有以下的原因：一、药轻病重，表邪太重，药力小了以后，桂枝汤虽能鼓动气血以驱表邪，但是药力不足以解除，而气血蒸腾，而心烦。二、正气虚，人体正气虚弱，虽然用桂枝汤，但是心力不足，血脉被鼓动但是表邪内郁严重，所以烦。者两者其实本质是一样的。三、瞑眩反应，这个被很多的经方家认为是服药以后的一个正常反应，也是被预测之后会汗出而愈的一个反应。古人服药都用“药不瞑眩，厥疾弗廖”之说。也就是吃药治疗很多疾病，如果不出现药物反应，这些严重的疾病是不会痊愈的。 当然在服用中药后出现的比如烦、闷、惊惕、寒战、眩晕等症状也有药不对症的情况。 如果是瞑眩反应，临床是可以继续服用桂枝汤，或者覆被微微出汗就可以的。不一定非要像本条所说的用针刺的方法。 “先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”其实之前的文章也说过，在药力到了体表，但是差点火候的时候，是需要借助外力的，比如喝热粥，热水；再盖被子就会一汗而愈，烦躁也会因为汗出而接触。所以胡希恕老师说他老人家一辈子都没有遇到过需要用针刺这两个风池、风府穴的情况。也就是说临床上可以不用针刺了。 日本的经方家有点认为“刺风池、风府”是注解。也就是说针刺可以作为辅助的诊疗的手段。我本人有过这样的经历，在外感的时候，用针刺立竿见影，有很多人是一次减轻。 古人大多认为，风池、风府两个学位，以“风”冠首，则与风邪有关系。一般头后部的位置以空虚，风邪因为自身微微出汗而进入风池、风府，产生闭塞不通的情况。服用桂枝汤后气血充足而鼓荡，可是这个时候风邪闭郁不同，药力不足以发汗时候，可以先针刺风池、风府来疏散一部分风邪，在服用桂枝汤就可以了。 还有的认为是经表的内热郁阻，桂枝汤本来为补足气血的辛甘之品，所以服用后本来的经表就有郁热，这个时候不汗出，就会烦。所以先针刺祛除经表郁热，在服用桂枝汤就会好。 风池：足少阳阳维之会，风府：督脉阳维之会，《针灸聚英》认为风府为足太阳与督脉、阳维之会。风气进入因为靠近太阳经脉所以容易由此二穴传入足太阳。 24、25条有很大的争议了。当然也是用药辩证的一个法眼。 “服桂枝汤”，也就是说，两条都是在辨证为太阳中风证后，服用了桂枝汤的变化。 24条“大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法，”胡希恕老师认为是，“脉洪大”应该是“脉浮”，因为脉浮，虽然汗出后，还是要用桂枝汤。确切的说是脉浮表证还在，无力是用过麻黄汤，还是桂枝汤，只要是汗出表证还在，都用用桂枝汤。这个是《伤寒论》中的一个大原则。 曹颖甫先生认为是“大汗出，脉不洪大者，与桂枝汤如前法。”他认为脉洪大为太阳转入了阳明的时候才会脉洪大。这里是汗出后，脉不洪大，但是表证还在的时候就可以用桂枝汤。我可以理解曹先生说的不洪大，但是脉还是在浮分，所以可以用桂枝汤解表。 同时曹先生把24、25条的区别“服桂枝汤，大汗出（后），脉不洪大，用桂枝汤，”，如果是25条“脉洪大，大烦，渴不解”就要用白虎加人参汤了。虽然有道理，可是随着以后的学习会发现虽然脉洪大，如果没有烦渴，也不可以随便用“白虎汤加人参”。切忌！ 后学倪海厦先生的文本更出奇。他认为是“服桂枝汤，不汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法”。其实这个解释也是正确的。我们要理解一个问题，太阳中风，汗出才会用桂枝汤。倪海厦这个服桂枝汤，不汗出，应该理解为没有大汗出，但是脉出现了“洪大”。我们还记得之前说过的“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤如前法。”吗？桂枝汤证，服用桂枝汤，没有出汗，反而“脉浮缓”成为“脉洪大”也就是其气上冲的一个表现。在服用桂枝汤，汗出后则愈。所以倪海厦的解释也是可以理解的。但是切记，与后面25条的区别。脉洪大，口渴烦躁就是白虎汤加人参证了。切记！ 这里24条“大汗出，脉洪大，”与后面25条“大汗出后，脉洪大”也有区别的。“大汗出”认为是之前的表证还存在，这个时候“脉洪大”，表证还有，所以还用桂枝汤；“大汗出后”呢？为太阳表证没有了，如果出现了“脉洪大，而且大烦，渴不解”，没有表证，必能用桂枝汤了。 所以24、25条的前半句是需要鉴别的。 如果服用桂枝汤，大汗出后，又有了第三种情况呢？ “若形如疟，日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。”这个是24条的后面的第三种情况。这个“若形如疟，”上文22条就提过“如疟状，发热恶寒，热多寒少，一日二三度发……”。这里“如疟状”和“形如疟”没有太大区别。都是看着像疟，但是发热恶寒并有，切发热恶寒没有固定时间。所以不是疟。关键的变化是由“一日二三度发，”变成了“日再发”。一日两三次的发热恶寒，证明正气还是比较充足，每日还在与邪气斗争。但是“日再发”就是正气不足了，一日发一次，没有力量再来二三次了。于是就第二天再来。也是正气不足的一个表现。 这里的“桂枝二麻黄一汤”与前面的“桂枝麻黄各半汤”基本一样。都是风寒双解的方子。但是由于“日再发”的正气不足，所以用桂枝汤不足正气，麻黄汤少少加入在开表。这个时候桂枝汤就比麻黄汤多。所以用“桂枝二麻黄一”。小小发汗。这个脉一定不是“洪大。应该是“脉微弱”的情况。 25条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦，渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。” 上面已经解释了“大汗出”与“大汗出后”的区别了。这里是服用桂枝汤后的有一个变症。大汗出后，应该是表证的恶风寒，没有了，而变成了，脉洪大，大烦躁，大渴喜饮水的情况。这就是由太阳表证变成了阳明里阳证了。 太阳为在表之阳；阳明为在里之阳。中间夹着个少阳。阳明病以胃家燥热为前提。传入的原因有一个非常重要的条论，在阳明篇会说到：“太阳病发汗，若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。”这里说明了太阳病因为发汗的失误会导致变化入里成为“阳明病”。阳明病有经、腑的区别。当然太阳、少阳也有经、腑病的区别。我之前写的《六经病解》中都有讲过。 而25条的前提就是“服桂枝汤，大汗出后”这里大汗而亡阴，也就是亡津液。导致了体内，尤其是肠内的津液流失太多。身体阳气盛的人就会出现“大烦渴不解，脉洪大”的阳明经证。 也可能是一个原因产生的情况。本来这个病人就已经要内热化燥了，可是来看病的时候还有太阳中风的表证，所以就开了桂枝汤。结果回家吃了药，有大汗出了。本来阳明病就“法汗多”。一下子内热有亡津液。于是阳明证出现了。 所以黄元御认为“大汗出，脉洪大”要用后面条论说的“桂枝越婢汤”这个汤里也是有表寒里热的情况，于是先加上石膏来清散里热。防止太阳病传变为入里的阳明证。 先说一下“脉洪大”的两种情况。首先脉洪大分为“虚实”两种。总是要以脉浮洪大而重按有力为实；脉浮洪大重按无力为虚。这里两条有两个“脉洪大”。如果是服用桂枝汤而脉洪大，大汗出，说明这个病人是十分的虚弱的，这个脉洪大应该是洪大无力的情况，才可以用桂枝汤，不能用白虎汤清里热。 《金匮》虚劳篇就有大脉为虚脉的论述。洪大而虚的脉临床多用补法。比如前面发汗后，遂漏不止，小便难，四肢拘急，用“桂枝加附子汤”。这个条论我们说过，也可以是脉浮而洪大。 临床，比如急性肺炎，流感的时候，出现脉洪大的情况，也有使用后面要学的“真武汤”的情况。现在的老年人中有很多汗出，血压高，脉洪大的情况，不可轻易使用石膏的白虎汤剂。否则会越来越严重。 这里告诉大家一个临床经验。如果辨别不清楚。先用补法少少试用，如果是该补的病人用了泻法会要命的。 还有就是“渴不解”，就是口渴的厉害，也应该区别于后面学习的“五苓散、猪苓汤”的情况。这里的渴不解，会喝水很多，五苓散、猪苓汤的口渴喝水不多，而且小便少。这里的“渴不解”小便应该没有异样。另外就是这里的白虎汤加人参应该是发热高，脉洪大，大渴多饮，大烦躁。 另外，在前学习“桂枝汤”的降息法中说过的“不可令如水流漓，病必不除。”也就是说任何的汗法使用都不能出现“大汗出，和遂漏不止”的情况。 一般来说服用麻黄汤大汗出会伤害身体阳气，所以前面的遂漏不止，用桂枝加附子汤来补阳气。服用桂枝汤大汗出会伤害身体阴液。所以有时候会用人参、炙甘草，粳米等来补阴液。 白虎汤方 知母六两 石膏一斤碎（棉裹） 甘草二两（炙） 粳米六合 上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。 《伤寒论》中的四大神兽：麻黄—青龙，石膏—白虎，附子—玄武，大枣—朱雀。 白虎代表了北方的寒水。阳明证以燥热为主。为什么用石膏的辛寒之性，而不用黄连、黄芩的苦寒之性呢？因为石膏微微寒而辛，寒可去热，微寒遇到大热要多用、重用，辛有向外散热的左右。而黄连的苦寒有下降之性。对于在肺胃中上焦的大热不宜。石膏，辛寒，能降血脉的温度。但是对于高热要重用。 知母除烦生津止渴，因为桂枝汤发汗，身体津液流失而燥烦。知母清热，生津而止渴。 因为石膏、知母寒性，石药有对胃有所伤寒，所以用炙甘草、粳米来补足胃中粘液保护胃粘膜。同时炙甘草可以迅速补足胃气。因为大汗亡阴液所以才会使用“人参”不足胃气津液同时防止心气衰败。 人参：一定不是现在的东北辽参。其性不同。东北人参生热烦，吃了会上火。包括现在的红参也不能在这个时候用。 前人发现张仲景说的人参不是现在的东北参，因为张仲景不是所有时候都用人参。他用人参有两大特点：一、津液流失太多，比如大汗、大下、大吐后，这个时候身体津液严重流失，就像我们拉肚子后要用补液盐一样。二、就是胃以及中气受损了，比如后面要学的“痞”证，胃胀满而虚的情况，会使用人参。所以在中医眼里药用对就是宝，用错都是毒。 前人比如徐灵胎，陈修园，都认为人参胃补阴液的，当然人参也是可以补中气的。再有就是徐灵胎和民国的张锡纯都认为张仲景使用的人参其实都是“党参”“台参”。而不是现在的辽参，高丽参。所以临床可以用党参和西洋参而不能用东北参。 以下为古人对此三条论的认识，供大家参阅： 24、太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。 太阳病，审其主桂枝证，用桂枝汤，照法煮取三升，分三服。若初服桂枝汤一箕，反烦不解者，缘此汤只能治肌腠之病，不能治经脉之病，治其半而遗其半故也。 宜先刺风池，风府，以泻经中之热，却与留而未服之桂枝汤二升，照法服之，则愈。 此一节，言太阳之病涉于肌腠而复干于经脉也。风池二穴在头上三行；颞颥后发际陷中，足少阳之经穴，针入三分，留三呼。风府一穴上发际一寸筋内宛宛中，督脉之经穴，针入四分，留三呼。二者皆太阳经所过之处，故刺之以泻太阳之邪。 25、取[服]桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂技汤，如前法，若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。 桂枝二麻黄一汤方：桂枝一两十七铢（去皮）芍药一两六铢麻黄十六铢（去节）生姜一两六铢（切）杏仁十六个（去皮尖）甘草一两二铢（炙）大枣五枚（擘）。 上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。本云：桂枝汤二份，麻黄汤一份，合为二升，分再用。今合为一方。将息如前法。 邪之在表与在肌，其治不可以或混。而病之在表与在肌，其气未始不相通。 如审系太阳肌腠之病，服桂枝汤，取微似汗者佳；若逼取大汗流漓而出，病反不除。其脉势必变浮缓而为洪大者，察其桂枝证未罢，当仍与桂枝汤，如前啜粥令微似汗之法。是法也可以发汗，汗生于谷也；即可以止汗，精胜而邪却也。凡系肌腠之病，宜无不愈矣。 若犹未能即愈，寒热往来，其形似疟，但疟有定时，而此则作止无常。日再发而与疟分别者，不独肌病，兼见表病，表病汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。此服桂枝后少加麻黄一法。 此一节，言太阳之气在肌而复通于表也。 26、服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。 白虎加人参汤方：知母六两石膏一斤（碎，绵裹）甘草（炙）二两粳米六合人参三两。 上五味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日二服。 太阳之气由肌腠而通于阳明，服桂枝汤，当取微似有汗者佳。 今逼取太过，则大汗出后，阳明之津液俱亡，胃络上通于心，故大烦；阳明之上，燥气主之，故大渴不解，阳气亢盛，诊其脉洪大无伦者，白虎加人参汤主之。 此一节，言太阳之气由肌腠而通于阳明也。 白虎为西方金神，秋金得令，而炎气自除。加人参者，以大汗之后，必救其液以滋其燥也。 白虎汤方 知母六两 石膏一斤碎（棉裹） 甘草二两（炙） 粳米六合 上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。（陈修园） 桂枝证六 太阳十 【24】太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池，风府，却与桂枝汤则愈。 风池，足少阳穴。风府，督脉穴，在项后，大椎之上。督与太阳，同行于背，而足少阳经，亦行项后，两穴常开，感伤最易。感则传之太阳，太阳中风之病，皆受自两穴。服桂枝汤，风应解矣，反烦不解者，风池、风府必有内闭之风不能散也，先刺以泻两穴之风，再服桂枝，无不愈矣。（黄元御） 桂二麻一证四 太阳三十一 【25】服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形如疟，日再发者，宜桂枝二麻黄一汤。 此总申明上三章之义。如服桂枝汤，大汗出而表未解，而脉又洪大，洪大即脉浮之变文，是表有寒而里有热，此亦桂枝越婢证，可与桂枝汤，如前法而加越婢也。若前证之形如疟状，而无洪大之脉，寒热日仅再发，不能二三度者，是正气虚，不能频与邪争也。其风邪多而寒邪少，宜桂枝二麻黄一汤，重泻营血，而轻泻卫气，乃为合法也。 此章是首章一日二三度发者一条治法，以其不能二三度发，是为未欲愈也。 前章脉微、脉弱、脉浮、脉微弱、脉洪大，总对弦紧言。微弱即不弦紧，洪大即浮意，勿泥。 〖桂枝二麻黄一汤〗五 （方【7】） 【7】桂枝二麻黄一汤 桂枝一两十七铢 芍药一两六铢 生姜切，一两六铢 甘草炙，一两二铢 麻黄去节，十六铢 大枣擘，五枚 杏仁去皮尖，十六个 上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。 本云桂枝汤二分、麻黄汤一分，合为二升，分再服。今合为一方，将息如前法。 （臣亿等谨按桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。麻黄汤方，麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十个。今以算法约之∶桂枝汤取十二分之五，即得桂枝、芍药、生姜各一两六铢，甘草二十铢，大枣五枚；麻黄汤取九分之二，即得麻黄十六铢，桂枝十铢三分铢之二，收之得十一铢，甘草五铢三分铢之一，收之得六铢，杏仁十五个九分枚之四，收之得十六个。二汤所取相合，即共得桂枝一两十七铢，麻黄十六铢，生姜芍药各一两六铢，甘草一两二铢，大枣五枚，杏仁十六个，合方。）（黄元御） 若其寒热不频，日仅再作，是其正气之虚，不能频发，而风多寒少，卫郁不盛，宜桂枝二麻黄一汤，重泻其营而轻泻其卫也。（黄元御） 人参白虎证六 太阳六十一 【26】服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。方在太阳三十九（方【8】）。 服桂枝汤后，汗出表解，而津液亡泄，里热则增，是宜白虎清里。而大汗之后，大作烦渴，而脉又洪大，是亡津而气亦泄也。津由气化，《灵枢·决气》：上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是为气，此当益气以生津，故加人参。《素问·评热论》：脉躁疾，不为汗衰者死，以精气消亡，无以渗灌其枯燥也。白虎而加人参，使清气降洒，化而为露，滋润枯涸，涤洗烦躁，莫善于此矣。（黄元御） 桂枝二麻黄一汤 桂枝（一两十七铢） 芍药（一两六铢） 麻黄（十六铢去节） 生姜（一两六铢切） 杏仁（十六个去皮尖） 甘草（一两二铢炙） 大枣（五枚擘） 上七味．以水五升．先煮麻黄一二沸．去上沫．纳诸药．煮取二升．去滓．温服一升．日三服． 此条与桂枝麻黄各半汤证相类．经云服桂枝汤大汗出脉洪大者．与桂枝汤如前法．若形如疟．日再发者．汗出必解．宜用此汤．彼以阳气怫郁在表．故主桂麻并用．此属大汗出之后．故桂枝略重而麻黄略轻．（吕震名） 太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。 【注】 太阳病，服桂枝汤，外证不解者，可更作服。今初服不惟不解，而反加烦，是表邪太盛。若遽与桂枝，恐更生烦热。故宜先行刺法，疏其在经邪热，然后却与桂枝，发其肌腠风邪，俾外内调和，自然汗出而解矣。 【集注】 方有执曰：桂枝全在服法，发汗切要如经。若服不如法，汗不如经，病必不除，所以反烦。反者、转也，言转加热闷也。风池穴在耳后陷者中，按之引于耳中，手足少阳脉之会，刺可入同身寸之四分。风府穴在项上入发际，同身寸之一寸。大筋内宛宛中，督脉、阳维二经之会，刺可入同身寸之四分。 张志聪曰：风池、风府虽非太阳穴道，乃属太阳经脉所循之部，故刺之以衰太阳之病势。魏荔彤曰：恐误认此为已传之躁烦，故标出以示人。言不解则太阳之证俱在，但添一烦，知其非传里之烦，而仍为表未解之烦也。 服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。 【注】 服桂枝汤，大汗出，病不解，脉洪大，若烦渴者，则为表邪已入阳明，是白虎汤证也。今脉虽洪大而不烦渴，则为表邪仍在太阳，当更与桂枝汤如前法也。服汤不解，若形如疟，日再发者，虽属轻邪，然终是为风寒所持，非汗出必不得解，故宜桂枝二麻黄一汤，小发荣卫之汗，其不用麻黄桂枝各半汤者，盖因大汗已出也。 【集注】 方有执曰：服桂枝汤，证转大汗出，脉转洪大者，乃风多寒少，风邪欲散而以微寒持之，两者皆不得解，而寒热如疟也。桂枝二麻黄一汤者，重解风而轻于散寒也。 桂枝二麻黄一汤方 桂枝一两十七铢芍药一两六铢麻黄（去节）十六铢甘草一两二铢杏仁（去皮、尖）十六枚生姜（切）一两六铢大枣（擘）五枚 右七味，以水五升，先煮麻黄一、二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。 【集解】 张璐曰：详此方药品，与各半不殊，惟铢分稍异，而证治攸分，可见仲景于差多差少之间，分毫不苟也。（医宗金鉴） 服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。 【注】 大烦渴，阳明证也。洪大，阳明脉也。中风之邪，服桂枝汤，大汗出后不解，大烦渴脉洪大者，是邪已入阳明，津液为大汗所伤，胃中干燥故也。宜与白虎加人参汤，清热生津，而烦渴自除矣。 【集注】 张璐曰：白虎汤，实解内蒸之热，非治外轻之热也。昔人以石膏辛凉，能解利阳明风热，若不佐以麻、葛之品，何以走外？此说似是而实非。盖阳明在经之邪，纵使有大热而不烦渴，自有葛根汤、桂枝加葛根汤等治法，并无借于石膏。（医宗金鉴） 远古中医 2018年2月20日星期二晚 |
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