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经济舱综合征（economy class syndrome, ECS）是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减慢，血流瘀滞，从而引起下肢深静脉血栓形成（deep vernous thrombos DVT）和/或肺栓塞(pulmonary embolishm PE)。1954年，Homans首次提出长时间的飞行旅行与深静脉血栓形成之间存在联系。1977年，Symington和Stack报告了飞行旅行相关肺栓塞病例，并首次使用“经济舱综合征”这一概念。由于此病例开始大部分发生在座位比较狭窄的经济舱，因此把坐飞机旅行中或旅行后发生的静脉血栓栓塞称之为ECS。实际上不仅仅局限于经济舱，商务舱或头等舱或者长时间乘坐其他交通工具也会出现静脉血栓栓塞。目前，DVT的发病率高达145/10万，伴或不伴DVT的PE的发病率高达69/10万，但因其症状隐匿，80%DVT无临床表现，致死性PE的病例死亡时只有不到一半得到诊断，PE的病死率极高。近年来，随着我国的航空事业的快速发展，长距离的国际航线不断开辟，乘机者不断增多，国内乘客甚至于飞行员出现ECS病例均有报道，现就ECS发病机制及预防措施作一介绍，希望引起广大航空医师的关注。 1、发病机制 1856年，Virchow提出了著名的深静脉血栓形成的三大因素：静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态，这是形成静脉血栓栓塞的理论基础，三大因素往往合并存在，常以某一条件为主，相互作用，促进静脉血栓栓塞的形成。 目前普遍认为形成ECS的因素有两个，即飞机机舱内的环境因素和乘客的个体因素。 机舱因素包括长时间的久坐和机舱的特殊环境。机舱的座椅比较狭窄，特别是经济舱，人长时间坐在狭窄的座椅上会引起血液瘀滞和不同程度的水肿，下肢水肿压迫静脉会加重血液瘀滞，并诱发血管内皮损伤。二战期间，伦敦市民为躲避轰炸而长时间蹲坐在防空洞中，结果有24人死于致命的肺栓塞，其中21例在防空洞中或刚离开防空洞时发病，而在采取防空洞放置了床铺措施之后，肺栓塞的发生率显著降低。最近Chandra等通过荟萃分析得出乘坐交通工具旅行每增加两个小时，ECS发生的风险因素增加18%，而乘坐飞机旅行，ECS发生的风险因素增加达26%。目前很多研究表明，ECS的发病率随着乘坐时间的延长而增加。 飞机机舱有其特殊的环境，包括低气压、相对缺氧和空气湿度低，现代民航客机都采用高压差密封增压座舱，但是机舱内的压力不可能总是保持于海平面相当的压力。在最大巡航高度，舱内压力几乎从不低于相当于在约2400米的水平，气压计的压力从760mmHg降至565mmHg，易引起胃肠胀气，腹内压升高而影响下肢静脉回流，可引发静脉血液瘀滞。低氧血症可致纤溶机能低下，凝血机能亢进，还可促进血管扩张，导致血液凝固性亢进和血液瘀滞。Gertler等和keynan等都报道了低气压和相对低氧环境会使纤溶酶的活性降低，导致静脉壁释放迟缓因子，加重静脉血流瘀滞。Schreijer等对71名健康志愿者飞行8h前后D-二聚体等指标作了测定，并和对照组在影院中看电影8h 做了对比，结果发现6.3%的飞行者的D-二聚体等指标明显增高，而对照组无一增高， Schreijer认为机舱的环境因素与ECS有一定的关系。Simons等在模拟飞行条件下（8h、8000英尺高度、湿度8%～10%）检测到志愿者的平均血浆和尿液渗透压的增加而引起脱水，这是静脉血栓形成的一个潜在风险因素。但对于长时间的飞行是否会起脱水尚有一定的争议，Schobersberger等对20名从维也纳飞往华盛顿的志愿者在飞行过程中及结束时检测细胞压积和血红蛋白浓度，未发现志愿者发生脱水。Kuiper等在2000年到2005年期间对8755名乘机者（乘机时间≥4h，8周为一个暴露周期）进行了跟踪调查，发现ECS的总体发病率为1.4/1000人/年，而ECS绝对发病率为每1/4656 次/航班，在8周内，随着乘机次数的增加，ECS发病率增加，每增加一次，ECS发病率增加1.4倍。虽然有学者对机舱因素与ECS之间的关系存在较大的质疑，但近来一项前瞻性的研究对机舱因素与ECS之间的关系提供了很好的科学依据。 乘客的个体因素与乘客的自身是否具有静脉血栓栓塞的危险因素有关系。Belcaro等研究表明静脉血栓栓塞低危险因素者和对照组高危因素者暴露于相同的机舱环境下，ECS的发生风险前者明显低于后者。Anderson等认为静脉血栓栓塞的危险因素包括最近大手术、麻痹性脊髓损伤、多发伤、恶性肿瘤、充血性心力衰竭或呼吸衰竭、激素替代疗法，口服避孕药、静脉血栓栓塞史、继发性的高凝状态、怀孕、年龄> 40岁、肥胖、制动、男性等。美国胸科医师学会（ACCP）在2008年修订的血栓栓塞性疾病防治指南(简称ACCP-8)中，对普外科、骨外科、神经外科、创伤、内科、癌症等相关疾病的形成DVT的危险因素作了分析，但未对危险因素作出分级。而Schobersberger等按DVT的危险程度，将其危险因素分为三级：（1）高危因素：血液病引起凝血倾向，凝血因子异常，循环系统或心脏疾病患者，癌症患者，6周内曾行重大手术者，有脑卒中或心肌梗死史，6周内有臀、膝或骨盆手术或创伤史，血栓形成倾向者，有DVT史或家族史，下肢瘫痪者；（2）中危因素：雌激素治疗者，口服避孕药者，糖尿病、静脉曲张、高脂血症、肾病综合征患者，6周内产妇，孕妇，吸烟者，酗酒者，肥胖，老年人；（3）低危因素：无心血管疾病危险因素，近期曾行短于30min的小手术且无DVT危险因素者，年龄小于40岁且无DVT危险因素者。这些危险因素可以单独存在，可以兼而有之，相互作用共同影响Virchow三因素中的一项或者多项，成为静脉血栓栓塞形成的前提条件。 2、预防措施 ACCP-8指出当乘飞机超过8h的旅客，无论有无DVT的危险因素，均应注意预防ECS。 2.1一般预防措施 目前普遍认为采取以下的一般措施来预防ECS：（1）乘坐飞机前或过程中尽量避免饮用含酒精的饮料、咖啡、茶和镇静药等，多喝水或果汁饮料，以防脱水造成血液粘滞度升高，增加患ECS的风险；（2）适当的在机舱内走动，定时做伸腿运动，以免造成下肢静脉血流瘀滞；（3）穿着宽松的衣服，避免穿紧的袜子和袜裤。虽然这些措施未经过大规模的临床验证，但从理论上来说应该是可行的。 2.2肢体运动 ACCP-8中推荐不断的小腿腓肠肌运动作为预防ECS一项简单、方便的运动方式。荷兰皇家航空公司推荐在飞行期间的一些肢体运动可以作为参考：（1）转动踝部：脚趾着地，抬起脚跟，然后沿顺时针或逆时针方向转动踝部，改变方向，重复运动；（2）升降脚部：双脚跟着地，足尖尽可能向上翘，双脚放平，再尽可能提高脚跟，双脚再放平，然后重复这样的运动；（3）升降膝部：保持坐姿，收缩一侧大腿，抬起小腿和膝部，然后放下，两侧交替进行，重复20~30次；（4）膝胸运动：稍微向前弯曲，双手合拢抱起一侧膝关节到胸前，持续15秒，然后慢慢放下膝关节，换另外一侧和重复运动。 2.3逐级加压弹力袜 逐级加压弹力袜的原理是在脚踝部建立最高支撑压力，顺着腿部向上逐渐递减，由此改善静脉瓣功能和促进下肢静脉血回流，减少血流瘀滞。Scurr等进行了一项干预性的研究，对231名大于50岁无明显DVT危险因素的旅客分成逐级加压弹力袜组和对照组，经过8h以上的连续飞行，结果无症状DVT的发生率分别为0%和10%。Belcaro等研究也表明穿逐级加压弹力袜组和对照组相比，DVT发生率低很多，可以证实逐级加压弹力袜对部分旅客预防ECS起一定的作用。ACCP-8中推荐超过8h乘机者应着低于膝部的逐级加压弹力袜，选用的压力型为 15-30mmHg压力，有静脉曲张者可以选用30-40mmHg压力型，但以下情况禁用逐级加压弹力袜: (1)充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿; (2)已有下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎或肺栓塞; (3) 逐级加压弹力袜不适用于腿部局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术) 、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。 2.4药物预防 阿司匹林作为抗血小板药物曾经作为静脉血栓栓塞的一级预防药物，但Cesarone等在一项研究中发现飞行前使用低分子肝素与使用阿司匹林的对照组相比，DVT的发生率分别为0%和4.82%，认为阿司匹林预防DVT的效果甚微。ACCP-7指出阿司匹林不适合单独用于任何静脉血栓栓塞的预防，不建议应用阿司匹林作为ECS的预防用药，而ACCP-8明确指出反对应用阿司匹林作为ECS的预防用药，对乘飞机超过8小时，有ECS危险因素者推荐出发前注射预防剂量低分子肝素作为预防措施。2006年中国版的《静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识》中对具有ECS危险因素的乘机者推荐出发前使用低分子肝素或磺达肝癸钠，磺达肝癸钠是一种人工合成的戊糖，能选择性地抑制凝血因子Xa，至少有2项大规模临床研究证实使用磺达肝癸钠能有效预防髋关节手术患者发生DVT。Cesarone等发现促纤溶药物Flite-Tabs能够明显降低静脉血栓栓塞的发病率，也可以考虑作为预防ECS的选择药物。 目前很多研究表明，长途飞行旅行和ECS存在着必然的联系，但ECS发病率报道存在较大悬殊，ECS发病机制的前瞻性研究较少，还有待进一步的深入研究。对于一般健康乘客来说，乘机超过8h建议采取多饮水，避免饮用咖啡和酒类，适量的肢体运动来预防；对于有静脉血栓栓塞的危险因素者，应该考虑使用包括低分子肝素在内的药物进行预防；如果乘客没有逐级加压弹力袜禁忌症，均可采用穿逐级加压弹力袜来预防。 |
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