【原】病毒界的潜伏高手 | 一页手册·协和八

小编按：CMV可是病毒界的一位潜伏高手，免疫系统想要抓住它，真不容易。小编对CMV的了解也是皮毛，除了开医嘱查一查抗体，别的大概都不知道了…CMV是什么？从哪来？到哪去？这一困扰人类的终极问题，也该问一问CMV啦！

回复「CMV」可查看本文。

认识一下CMV

巨细胞病毒（Cytomegalovirus, CMV）外被脂质胞膜，内含立体对称的20面体——核衣壳，衣壳内还藏着它的遗传物质——线性双链DNA。

CMV的得名不是因为其体积巨大（病毒本无细胞结构，更遑论以此命名了），而是因为被它感染的细胞体积巨变，细胞核内还会出现特征性改变——巨细胞包涵体。包涵体与核膜之间隔着一轮“晕”，仿佛瞪大了的眼睛，因而被称为“猫头鹰眼细胞”。

这种猫头鹰眼细胞具有形态学诊断意义。为什么这样说？因为巨细胞包涵体就是细胞被CMV感染之后出现的特殊结构，其本质是病毒的加工厂，是CMV装配核衣壳的场所，仅见于CMV活动性感染，看到它就等同于CMV的犯罪被抓到了现行，当然具有诊断价值。

CMV的出身

CMV“系出名门”，它是疱疹病毒科的一员，同科的病毒还有I型和II型单纯疱疹病毒（Herpessimplex virus，HSV）、水痘-带状疱疹病毒（varicella-zostervirus，VZV）等。

这类病毒大都有潜伏-活化的特质，比如：HSV-I可潜伏于三叉神经节、颈上神经节，HSV-II可潜伏感染于骶神经节，一旦受到刺激时，HSV可被激活并沿神经纤维轴索至末梢，导致局部疱疹的复发。VZV在儿童期初次感染引起水痘，随后潜伏下来，受到刺激后在成年期复发，导致带状疱疹。

CMV也承传了这种潜伏-活化的传统，多在儿童期发生无症状感染，随后在体内悄悄潜伏，待机体免疫低下的时候乘虚而入，导致宿主细胞的病变和破坏。在这一过程中，CMV的潜伏手段不可谓不高明，虽然机体的免疫系统功能正常，但特异性细胞免疫和体液免疫只能抑制CMV病毒复制或控制感染扩散，CMV隐藏于患者的髓系前体细胞，在免疫系统的监视下通过间断性活化维持长期潜伏的平衡状态[1,2]。

CMV从哪里来？会到哪里去？

CMV从哪里来？感染者是唯一传染来源。

CMV到哪里去？CMV具有广泛的群众基础和组织基础。人群对CMV普遍易感，感染率高达40%~100%[3]。泌尿系统、呼吸系统、免疫系统、消化系统及视网膜、脑等均有CMV实施犯罪的证据。在这其中，CMV肺炎是常见的，X线表现为双肺弥漫网状间质性改变或结节影，CT表现为磨玻璃影或结节、斑片实变影，病理可见肺间质纤维化，存在特征性核内包涵体细胞。

如何检测CMV

血清特异抗体：CMV-IgM阳性和/或CMV-IgG滴度在2-4周内4倍或以上动态升高提示近期感染，但是血清抗体检测不适用于免疫缺陷人群，也不能用于监测体内病毒的复制。

pp65抗原检测：pp65其实是分子量为65KD的基质磷酸化蛋白，位于病毒的衣壳与包膜之间，通常在病毒感染细胞3、4h后即开始合成，可早期预测CMV活动性感染。检测pp65抗原需使用新鲜的外周血(6h以内)，以获得最佳敏感性[2]。

• 检测步骤：分离白细胞(EDTA抗凝)→浓度调整(3.0×10^6/ml)→离心涂片及固定→4.染色（一抗为抗CMVpp65单抗，二抗为荧光抗体）。判读的方法也很简单，即所有计数的细胞中，染色阳性的白细胞究竟有多少个。

• 基于一个为期3年的研究，pp65抗原血症的cut-off值定为20个per 2*10^5个白细胞[4]。由于CMV pp65的检测只能采用血标本，且要求患者外周白血细胞计数绝对值＞200／mm3，限制了该方法在临床的广泛应用。

CMV DNA检测：标本类型多样化(尿液、乳汁、血浆、全血等),检测周期短、灵敏度高。有研究将血浆CMV DNA＞500 copies/ml判定为阳性；1*10^3~1*10^4 copies/ml定为CMV低水平表达；1*10^4~1*10^5copies/ml定为中等水平表达；＞1×10^5 copies/ml定为高水平表达[5]。值得注意的是，全血CMVDNA含量常高于血浆，动态监测CMV病毒载量时尽量使用同一种类型的标本。

病毒分离：从患者待检标本中直接分离感染性CMV仍然为诊断金标准，传统的病毒培养方法需要约1~6周，由于时间过长而影响临床诊疗的及时性。经过方法学改进，目前离心培养法、直接荧光法等可将CMV的培养周期大大缩短。20世纪80年代，患者只有出现CMV感染的临床症状时，才开始抗病毒治疗，往往已错过了最佳用药时机[2]，GernaG.等认为把全血CMV DNA＞1*10^4拷贝／ml作为用药临界值既可控制感染、保证患者生命安全，又能减少非必要的用药[6]。HalfonP等建议动态监测病毒载量，若血浆CMV DNA以每天174拷贝／ml的水平增加，即使未到达治疗阈值也可开始抗病毒用药[7]。

如何治疗CMV感染

• 更昔洛韦(静脉)：这是一种鸟苷酸类似物，可以抑制病毒DNA合成，活化形式为其三磷酸化形式，这种三磷酸化合物在CMV感染细胞内的浓度比非感染细胞高10倍，具有较高的靶细胞选择性。口服生物利用度仅6%, 需静脉给药。初期诱导缓解阶段，更昔洛韦常用剂量为5mg/kg，每8~12小时1次，疗程一般7~14天，巩固维持期间，更昔洛韦可减为5mg/kg qd，用药期间需监测血象，警惕骨髓抑制。

• 缬更昔洛韦（口服）：这是更昔洛韦的左旋缬氨酰酯形式，口服后小肠和肝内的酯酶迅速将其水解成更昔洛韦。口服900 mg缬更昔洛韦相当于静脉注射5mg/kg更昔洛韦。

• 膦甲酸钠（静脉）：对耐受更昔洛韦治疗的患者可选用膦甲酸钠，这是一种焦磷酸盐衍生物，可非竞争性地阻断病毒DNA多聚酶的磷酸盐结合部位，防止病毒DNA链的延长。口服生物利用度低, 多静脉用药，初始剂量60mg/kg q8，使用2-3周，维持量每日90~120mg/kg·d，膦甲酸钠经肾排泄，用药期间警惕肾功能损害、骨髓抑制。

参考文献

[1] Limaye, A.P., et al., Cytomegalovirusreactivation in critically ill immunocompetent patients. JAMA, 2008. 300(4): p.413-22.

[2] 陈兰兰and 倪安平, 免疫抑制患者巨细胞病毒感染的实验室检测及临床意义. 中华检验医学杂志, 2014. 37(2): p. 155-158.

[3] www.uptodate.com

[4] Orlic, P., et al., pp65 antigenemiain evaluation of cytomegalovirus infection after kidney transplantation. ActaMed Croatica, 2003. 57(1): p. 49-52.

[5] 翟文静,et al., 巨细胞病毒定量PCR与pp65抗原测定监测异基因造血干细胞移植巨细胞病毒感染的比较. 中国实验血液学杂志,2009. 17(6): p. 1522-1526.

[6] Gerna, G., et al., Validation of aDNAemia cutoff for preemptive therapy of cytomegalovirus infection in adulthematopoietic stem cell transplant recipients. Bone Marrow Transplant, 2008.41(10): p. 873-9.

[7] Halfon, P., et al., Algorithm basedon CMV kinetics DNA viral load for preemptive therapy initiation afterhematopoietic cell transplantation. J Med Virol, 2011. 83(3): p. 490-5.

· 文中图片来自uptodate、wenku.baidu.com.

作者：小阁重衾

审阅：北京协和医院检验科 窦亚玲副主任医师

编辑：灯盏细辛

..一页，帮你搞懂。