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今日练习 患者泄泻已有半年余，每日5~6行，大便带血，色鲜红，大便前腹痛里急，泻后痛解，稍冷即泄泻无度。其形体瘦削，神疲倦怠，面带菜色。纳呆。 腹诊：脐左右拒压。脉沉弦，按之不弱。
处方：__加味，三剂。 药后便血减少，色泽淡红，脉仍弦，脐左右压痛消失。改痛泻要方加减3剂。 服上方后腹痛止，大便日行一二次，便中无血，纳增，精神恢复。后以理中汤加味善后。 答案下期公布 上期答案：葛根黄芩黄连汤、黄芩汤 注：答案非唯一，仅供参考 上一期：痢疾医案【323期】 上期原医案 于某，女，16岁，学生。经常感冒，每感冒体温总达39℃～40℃，前次感冒发热，余用凉膈散治愈。 昨又患痢，赤多白少，里急后重，日夜无度，候诊间，竟如厕三次。 但热（39℃）不寒，面颊红赤，口干口苦，不欲水饮，心下满闷。见食生厌，舌质红，苔薄黄，脉象滑数。 观其脉症，此湿热壅盛，表里俱热证也。治当表里双解，以祛其邪。 拟葛根黄芩黄连汤加味：葛根30g，黄芩10g，黄连10g，白芍15g，大黄10g，甘草6g，当归10g，木香6g，二剂。 二诊：服药当晚，体温降至37.1℃，下痢日减至3～4次，仍有脓血，里急后重轻，胃纳已醒。舌苔黄腻，脉滑略数。 此表证已解，里邪未净。拟黄芩汤加味：黄芩10g，白芍30g，甘草6g，黄连10g，川军10g，槟榔10g，木香6g，当归10g，二剂。 三诊：大便日行二三次，无脓血，它无不适，惟困倦而已，舌苔薄黄，脉沉滑。原方减川军。三剂。 按语 痢疾，兼发热头痛等表证者，宜先解表。表实无汗者，葛根汤治之；表虚有汗者，桂枝加葛根汤治之。 皆须以葛根、桂枝表散药为主，且用量宜大。表里俱盛者，宜表里双解。若无表邪，则应专事攻下。攻下之用，务使湿热得尽，以免死灰复燃。 学习经典 《伤寒论》第34条：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。 《伤寒论》第172条：太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。 《伤寒论》第333条：伤寒，脉迟，六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此为除中，必死。 各家论述 葛根黄芩黄连汤 《金镜内台方议》：用葛根为君，以通阳明之津而散表邪；以黄连为臣，黄芩为佐，以通里气之热，降火清金而下逆气；甘草为使，以缓其中而和调诸药者也。且此方亦能治阳明大热下利者，又能治嗜酒之人热喘者，取用不穷也。 《伤寒附翼》：君气轻质重之葛根，以解肌而止利；佐苦寒清肃之芩、连，以止汗而除喘；用甘草以和中。先煮葛根后纳诸药，解肌之力优，而清中之气锐，又与补中逐邪之法迥殊矣。 《古方选注》：是方即泻心汤之变，治表寒里热。其义重在芩、连肃清里热；虽以葛根为君，再为先煎，无非取其通阳明之津；佐以甘草缓阳明之气，使之鼓舞胃气而为承宣苦寒之使。清上则喘定，清下则利止，里热解而邪亦不能留恋于表矣。 黄芩汤 《注解伤寒论》：虚而不实者，苦以坚之，酸以收之，黄芩，芍药之苦酸以坚敛肠胃之气；弱而不足者，甘以补之，甘草，大枣之甘以补固肠胃之弱。 《医方集解》：黄芩以彻其热，而以甘、芍、大枣和其太阴，使里气和则外证自解。 《霍乱论》：黄芩清解温邪，协芍药泄迫血之热，而以甘、枣奠安中土。 |
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