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最近在温习“豪斯医生”，所以又来跟大家BB了。很多东西是时代的产物，不知道我写了这篇文章会不会引来骂声，但我觉得该说的还是要说，是关于急性缺血性卒中的急诊处理。 前些日子群里有一个老师问到，基底动脉病变的病人合并高热取栓不？大家热论了一番。今晨看见萌妹子的公众号更新了一篇，高热、意识障碍的病人是否溶栓，最后诊断为恶性综合征，好一个stroke mimic，于是分享了。但得到的回复貌似对方认为我藐视了他们的专业，直接把患者的影像学贴出来，一个明摆的后循环梗死，问我，你怎么处理？ 委屈的贵人只能呵呵了，其实偏题了，我想说的是，急性缺血性脑血管病该怎么处理？需要我说么？急诊流程摆着呢！但是首先是明确诊断，排除非血管性疾病，没错吧？ 再次明确贵人的观点，时间窗内溶栓+取栓，肯定是该做的。但是，以上的治疗前提是，确定诊断为急性缺血性卒中。下图可见，一个2015的一个急性卒中处理流程。 那么，什么东西会干扰我们的诊断？这是我去年在西安论坛上讲的“假性卒中，stroke mimics”里面提到过的。现赘述一下
虽然大家有点宁可错杀一千，不能放过一个的理论，但我们不得不说一说误诊的危害。 1.Rt-pa的费用？不便宜吧，我的大天朝多数的纠纷是因为money导致的，如果免费医疗，我们医患应该是其乐融融啊。 2.对原发疾病的误诊。有时候存在的问题是，我给了病人一个诊断，按照这个诊断去治疗了，病人好了，我们就觉得事情完了，是不是真的完？我给大家讲一个故事，一个20岁的姑娘（不是我的病人要先讲明，否则有人咒骂我了），发作性的抽搐，诊断为癫痫，按照癫痫治疗效果一直不好。直到有一次我值班，发现她抽搐的时候血糖3.8mmol/L,突然觉得不对，于是补了糖水，患者症状恢复了一些，但意识还是不怎么好，转去ICU，最终诊断为胰岛素瘤，低血糖。或许她的低血糖耐受有些差，有些人1.8都没有昏迷抽搐。她入院血糖正常，发病时候测的血糖不是特别低（或者有些根本没有测血糖），主诊医生就忽略了这个问题。那么我们想一想，如果这个患者不是抽搐，而是模仿卒中的一个偏瘫，我们溶栓很快缓解了，我们会不会认为她是一个脑血管病？而忽略了根本原因？直到再次发病，最后……最后我想说，这个姑娘因为不可逆的脑损伤成为了植物人，20岁。 3.终身二级预防的伴随因素。明确诊断急性缺血卒中后，伴随病人的就是终身二级预防，有些不幸的会伴着抑郁或者焦虑情绪，门诊见得多了，一个影像学的腔梗，天天担心自己会瘫痪，辗转就医咨询的…… 4.致死性溶栓。假性卒中，溶了也无所谓，那么我告诉你，有一个绝对不能溶，主动脉夹层！我也讲过一个以偏瘫入院的患者，因为发现双侧脉搏和血压不对等，最后诊断为主动脉夹层，如果我们溶了，会怎么样？ 最后，我说一说我写这篇文章的目的吧。有的时候，社会不那么单纯，逼得我们也有些变味了。首先是我们激进的想要患者好起来的这颗心，有时候太热心也是一个问题。其次是溶栓容易出成绩，很多地方甚至是开展的新技术一样供奉着。过于的推崇就会有负面的东西。所以任何问题都希望大家正确的看待，勿忘初心。 最后，我再次把这个鉴别真假卒中的简易表格分享给大家，或许有助于大家在有限的时间里，粗略的判断一下，尽可能的识别出假性卒中。 最后最后，谢谢大家听我BB，给大家连接我西安会的讲座“假性卒中，stroke mimics”，点击原文可以。如果需要PPT请联系贵人索取，谢谢。。。 |
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