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临床表现类似急性卒中发作的神经功能缺损（突发语言、肢体活动障碍、意识改变等），但最终被证实为非卒中疾病的临床综合征，被称为卒中模拟病（stroke mimics,SM)[1]。 急诊常见的SM有癫痫、晕厥、脓毒血症、偏头痛、脑肿瘤、代谢类疾病、周围神经病、周围血管病、痴呆、脑出血、药物酒精中毒、功能性疾病等[2]。 颈椎间盘突出症是指颈椎间盘的纤维环和后纵韧带破裂，髓核突出而引起颈髓或神经根受压的一系列临床表现。临床上急性颈椎间盘突出症多有明确外伤史，急性非创伤性颈椎间盘突出症少见，且易误诊[3]。现就我院收治的1例卒中样起病的急性非创伤性颈椎间盘突出症报道如下。 1 临床资料 患者，男，37岁，因“左侧肢体活动不灵5h”来我院就诊。患者既往有高血压病史，本次为突然起病，于来诊前5h午睡后出现左侧肢体活动不灵，表现左下肢抬举费力，不能抬离床面，左上肢不能持物，不能握拳，尚可抬离床面，伴左侧肢体麻木不适，伴左侧颈后部疼痛在原有基础上加重。 当时查体：血压165/106mmHg，意识清楚，言语流利，双侧额纹等深对称，双侧鼻唇沟等深对称，伸舌居中。左侧耸肩无力，左侧肢体肌力3级，肌张力略减弱，腱反射略减弱。右侧肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射正常，左侧Babinski征阳性，右侧Chaddock征阳性，余神经系统查体未见明显异常。 结合其既往病史，急性起病，偏侧神经系统症状和体征，考虑急性脑血管病，立即予急检头CT，结果显示左侧丘脑区腔隙性脑梗死可能性大（陈旧性病灶），未见高密度病灶。考虑为急性缺血性脑卒中，立即予以抗血小板聚集、改善脑血液循环等对症支持治疗，并收入院。 入院后患者仍有颈后部疼痛不适，再次查体：血压160/102mmHg，神清语明，颅神经查体未见明显异常。左侧肢体肌力3级，右侧胸2椎体水平以下痛觉似减退，左侧Babinski征阳性，右侧Chaddock征阳性。 再次详细追问患者病史，得知患者为货车司机，发病前1周有颈部酸痛不适感，入院当天为午睡后起床时突然发病，不能除外颈髓病变所致，头部MRI（平扫+弥散序列）（图1，图2）、头颈部磁共振血管成像（magnetic resonance angiography,MRA）（图3，图4）、急检颈椎核磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging,MRI）（图5，图6），头部MRI检查结果排除急性缺血性脑卒中，头、颈MRA阅片无明显异常。 颈椎MRI示颈3-4椎间盘突出，相应节段脊髓受压，初步诊断为“颈椎间盘突出症”，立即请骨科会诊，转科至骨科继续治疗。于次日在全身麻醉下行后入路颈椎管狭窄减压内固定术（图7，图8）。术后第9天患者左侧肌力正常出院。 2 讨论 脑血管病为神经内科常见病、多发病，在病人无明显诱因静态起病，突发神经功能缺损如肢体活动不灵、言语障碍等症状和体征时，我们往往会首先考虑为急性脑卒中，尤其是具有脑血管病危险因素的患者。但从近年临床工作发现，有一些初诊急性脑卒中的病例实际为卒中模拟病（stroke mimics,SM）。 一项大样本研究显示，高达30%疑诊为卒中的患者为SM[4]。头部MRI检查有助于鉴别急性缺血性脑卒中和假性卒中，但是耗费时间长，而急性缺血性脑卒中越早开始救治，效果越好。且有研究结果提示部分缺血性脑卒中DWI为阴性，24h内缺血性脑卒中DWI假阴性率达23.1%[5]。尽管卒中模拟病患者以类似卒中的方式起病，但在起病前总有一些早期的症状或提示假卒中的相关疾病史。 颈椎间盘突出症多见于青壮年，此病好发于30-50岁，有明显的颈部外伤史或有长时间低头位工作史。急性非创伤性颈椎间盘突出症多为急性起病，大多起病于轻微的劳损，甚至睡醒时伸懒腰而发病。患者左侧肢体活动不灵，头CT未见明显高信号，既往有高血压病史，头部CT有陈旧性脑梗死病灶，故首先考虑为脑梗死，后因颈枕部疼痛不适症状而再次详细查体及追问病史，发现患者存在右侧胸2椎体水平以下似有痛觉减退，结合患者职业特征及病史考虑与脊髓病变有关。 患者发病前虽无明显的外伤史，于午睡后起床时突然发病，经颈椎MRI检查证实，为急性非创伤性颈椎间盘突出症。 在临床症状上，功能性模拟病可能更多地表现为肢体无力或言语不清[6]。急性非创伤性颈椎间盘突出症没有明确的外伤史，部分患者的临床表现与神经内科疾病的表现相似，常易误诊。临床医生应该重视全面的病史采集、仔细的神经系统体格检查，根据综合情况完善辅助检查，尽早鉴别急性缺血性脑卒中与卒中模拟病，进行相关的治疗。 参考文献 [1] Martinez-Ramirez S,Delgado-Mederos R,Marti-Vilalta JL,et al.Safety of tPA in stroke mimics and neuroimaging-negative cerebral ischemia:Swift or Sure?The acceptable rate of neurovascular mimics among IV tPA-treated patients[J].Neurology,2010,75(20):1853. [2] Gibson LM,Whiteley W.The differential diagnosis of suspected stroke:a systematic review[J].J R Coll Physicians Edinb,2013,43(2):114. [3] Suzuki T,Abe E,Murai H,et al.Nontraumatic acute complete paraplegia resulting from cervical disc herniation[J].Spine,2003,28(6):125. [4] Merino JG,Luby M,Benson RT,et al.Predictors of acute stroke mimics in 8187patients referred to a stroke service[J/OL].J Stroke Cerebrovasc Dis,2013,22(8):e397. [5] Sylaja PN,Coutts SB,Krol A,et al.When to expect negative diffusion-weighted images in stroke and transient ischemic attack[J].Stroke,2008,39:1898. [6] Gargalas S,Weeks R,Khanbourne N,et al.Incidence and outcome of functional stroke mimics admitted to a hyperacute stroke unit[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2017,88(1):2. 论文出处：宋丽娜,史新秀,王成兵,邵延坤,梁文昭.卒中样起病的急性非创伤性颈椎间盘突出症1例报告[J].中国实验诊断学,2020,24(12):2044-2046. |
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