脑卒中和假性卒中Stroke Mimics

在时间充裕的情况下，脑卒中的诊断并不是很复杂。但在急诊室，在溶栓时间窗和DNT限制下，常缺乏头颅MRI检查，诊断脑梗死有时并不容易，不少患者被误诊为脑梗死。这些可以模拟脑卒中临床表现的疾病，称为假性卒中（Stroke Mimics）。以下介绍几个关于假性卒中的研究。

研究一

英国St. George大学医院Dawson等学者将其院内在2011.10-2012.12期间就诊的2305例急诊疑诊卒中的患者纳入研究，这些患者经急诊评估和头颅CT检查后进入超急性期卒中单元管理，时间窗内的患者接受溶栓治疗。在这2305例疑诊卒中患者中，有555例（24.1%）患者经过完善检查后确诊为假性卒中（详见表1）。其中，56.5%患者继发于神经系统疾病。这些假性卒中患者的平均年龄62.8±19.3岁，55%为女性，72%患者至少具有一项卒中危险因素（高血压、糖尿病、房颤、冠心病、吸烟、高胆固醇血症和心衰），27%患者既往有卒中或TIA病史，58%患者有MRI资料。

表1. 假性卒中的住院病因分析

疾病	数量	平均年龄（SD）	女性（%）
头痛和先兆偏头痛	85	49.3（16.1）	62（73）
癫痫发作	66	66.7（18.3）	30（45）
原因不明	40	59.3（20.0）	40（67）
已知疾病急性加重	44	67.3（17.0）	25（57）
晕厥前兆和晕厥	39	73.2（15.8）	25（38）
前庭性疾病	38	66.2（13.7）	18（47）
精神性疾病	36	53.8（19.4）	21（58）
CNS病变（脱髓鞘等）	35	60.6（22.3）	16（46）
单神经病	33	54.9（16.3）	15（45）
感染性疾病	21	80.9（13.1）	14（67）
神经肌肉接头疾病和疼痛	21	56.0（17.2）	10（48）
药物性	18	73.8（17.8）	11（61）
恶性肿瘤	15	73.3（12.5）	6（40）
跌倒	14	80.7（10.7）	5（36）
意识模糊（谵妄等）	12	75.8（10.7）	6（50）
毒物和酒精中毒	12	60.6（19.6）	6（50）
外伤	6	72.5（19.4）	3（50）

头痛、先兆偏头痛和癫痫发作是最主要的假性卒中。不明原因引起和已知疾病的急性加重为次常见的假性卒中。头痛和先兆偏头痛以女性居多，而其余疾病无明显性别差异。其中15例假性卒中患者接受了溶栓治疗，以精神性疾病和癫痫发作多见，但无明显副作用。该研究缺乏与确诊脑梗死患者的对照。

研究二

伊朗Poursina医院Hosseininezhad等学者的研究纳入1985例疑诊为脑卒中的患者，其中1113例（56.1%）为女性，872例（43.9%）例为男性。其中，1690例（85.1%）患者确诊为脑卒中，而其余295例（14.9%）诊断为假性卒中。两组患者之间性别无显著差异，均以女性稍多。脑卒中与假性卒中患者之间年龄存在显著性差异（见表2）。

表2. 脑卒中与假性卒中患者性别和年龄对比

在假性卒中患者中，以中毒-代谢性疾病最为多见（37.2%），其次为神经内科疾病（非卒中，26.8%），颅内占位性病变（16.3%），感染性疾病（8.8%）。具体疾病细分而言，最常见的疾病为脑肿瘤（31例，10.5%），低血糖脑病（27例，9.2%），中毒性脑病（25例，8.5%），癔症（24例，8.1%）和癫痫发作（23例，7.8%），详见表3。

表3. 假性卒中患者具体诊断分布图

研究三

由于急诊时脑卒中有一定比例的误诊率，Khan等学者通过对既往文献中脑卒中和假性卒中的相关因素进行分析，设计了一张假性卒中评分量表（见表4），其总分为9分。验证人群包括105例疑诊脑卒中的患者，其中26例（25%）患者为假性卒中。不同评分的患者为假性卒中的几率如图1，分数越高，假性卒中的几率越高。

表4. 假性卒中评分量表

项目		分数
年龄	＜50岁	2
	50-70岁	1
	＞70岁	0
脑卒中危险因素（高血压、高血脂、糖尿病、房颤）
无危险因素		3
1项危险因素，不包括房颤		2
2项危险因素，不包括房颤		1
有房颤		0
有偏头痛病史		2
有癫痫病史		1
有精神疾病史		1

图1. 假性卒中评分量表不同分数时假性卒中的概率

根据此研究结果，作者设计了一项急诊脑梗死诊断流程图（图2），对于上述评分≤5分的患者，可根据常规原则给予rt-PA溶栓治疗，但对于评分＞5分的患者，建议立即行头颅MRI检查，明确是否存在急性脑梗死。但该研究存在局限性，该研究为小样本的回顾性研究，急需大样本前瞻性研究加以证实。

图2. 脑卒中诊断流程图

由于脑卒中患者溶栓和取栓的紧迫性，急诊评估疑诊脑卒中患者时，容易出现误诊误治。因为大量研究已经证实，对于假性卒中患者，静脉rt-PA溶栓亦是安全的，为了不耽误脑卒中患者的溶栓治疗，指南里并不要求明确诊断为脑梗死。而对于收住病房的患者，需进一步完善检查明确诊断，因为这些患者仍存在着不少假性卒中。

参考文献

1. Dawson A, Cloud GC, Pereira AC, Moynihan BJ. Stroke mimic diagnoses presenting to a hyperacute stroke unit. Clin Med (Lond) 2016;16(5):423-426

2. Hosseininezhad M, Sohrabnejad R. Stroke mimics in patients with clinical signs of stroke. Caspian J Intern Med 2017;8(3):213-216

3. Khan NI, Chaku S, Goehl C, et al. Novel Algorithm to Help Identify Stroke Mimics. J Stroke Cerebrovasc Dis 2017

4. Tsivgoulis G, Zand R, Katsanos AH, et al. Safety of intravenous thrombolysis in stroke mimics: prospective 5-year study and comprehensive meta-analysis. STROKE 2015;46(5):1281-1287

饮湖上初晴后雨

苏轼

水光潋滟晴方好，

山色空蒙雨亦奇。

欲把西湖比西子，

淡妆浓抹总相宜。