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宫外孕是指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，西医又称异位妊娠。中医学中没有此病名，但中医根据本病的临床表现和中医治疗的确切疗效来看，宫外孕的病因病机主要是少腹血瘀；或因孕妇宿有少腹瘀滞，胞脉胞络不畅，使孕卵运行受阻；或因先天肾气不足，冲任虚弱，输送孕卵乏力，以致孕卵滞留于子宫体腔之外，影响胞脉、胞络、气血的流畅和胚胎发育；日久胀破脉络，血溢于内，离经之血或离宫之胚流入少腹，形成少腹血瘀。若血崩于内，阴血暴亡，气随血脱，阳气衰微，则变生厥脱之急危重症。柴浩然认为，宫外孕属中医学“内崩”或“内崩致脱”范畴；或瘀积日久不散，发为少腹血瘀形成包块，属中医学“积聚”范畴。 一、辨治要点 柴浩然分期辨治宫外孕的经验，是在长期的医疗实践中摸索总结出来的。现在推广运用这些经验，除陈旧性宫外孕，则必须住院观察，在手术、输血作后盾的条件下进行，以防止发生意外。 二、病案举例 病例一宫外孕破裂 范某，女，32岁，1966年4月19日初诊。 患者停经50余天，于当日上午突发右侧少腹剧烈疼痛，渐扩散至全腹疼痛，冷汗淋漓，晕厥两次，以妇科急诊住院。入院后疼痛稍有缓解，妇科检查：宫颈呈紫蓝色，有摇举痛，后穹隆饱满，穿刺抽出不凝固暗红色血液；右腹部压痛明显，叩诊有移动性浊音，诊为宫外孕，建议立刻手术。因患者拒绝手术，急请柴浩然诊治，并做好术前准备。 刻诊：自诉全腹疼痛，右下腹为甚，但较发病时缓和，冷汗时出，阴道少量出血。望诊见面色苍白，口唇、眼睑无血色，腹诊见腹肌紧张，疼痛拒按，右少腹痛甚，舌质淡白，苔白润，脉沉涩略数，重按微细弱。血压为10.7/8kPa（80/60mmHg）。 辨证为气血暴脱、血蓄少腹之内崩，治宜温经止血，养血祛瘀，方用《金匮要略》之温经汤加减。 处方：当归30g，炒白芍9g，桂枝9g，吴茱萸6g，川芎6g，半夏9g，麦冬12g，阿胶（烊化）9g，党参15g，益母草15g，鲜生姜6g，炙甘草6g，红糖60g。2剂，水煎，空腹服。 4月21日二诊：腹痛减轻，右腹有20cm×20cm大小囊性包块，按之痛增，稍有胀感；阴道仍有少量出血，色暗夹有血块，舌脉同前。仍用上方加粉丹皮6g，元胡6g。6剂，水煎，空腹服。 4月28日三诊：腹部微痛，包块触摸不清，阴道出血增多，色暗，夹有血块。今晨下床活动，突然昏厥约10分钟后清醒，面色苍白，四肢逆冷，时冷汗出，脉沉弱而涩。此为妊娠终止，子宫蜕膜剥脱而阴道大量出血，属“内崩致脱”，急当益气固脱，回阳救逆，方用参附汤合当归补血汤加减处方：生黄芪30g，当归15g，白参15g，熟附子9g，炒枣仁15g，炙甘草6g。1剂，开水煎后，分两次急服。药后四肢渐温，冷汗甚微，腹痛绵绵，后投益气补血、甘缓止痛之芪归建中汤、温经汤、当归补血汤等调治10余日，痊愈出院。 按：宫外孕破裂是输卵管妊娠破裂或流产发生腹腔内急性大量出血、剧烈疼痛的妇产科急腹症。本病以大量血液流入腹腔、突发性剧烈腹痛、面色苍白、四肢厥冷、冷汗淋漓，甚或昏厥，脉微欲绝等为主要症状，属于中医“内崩”或“内崩致脱”范畴。由于内崩之后既有阴血暴脱、阳气衰微之虚，又有少腹瘀血、经脉阻滞之实，故当标本同治、虚实兼顾，以益气固脱、温经止血、养血祛瘀为治疗原则。柴浩然认为，临证时应权衡标本缓急的轻重不同而治疗有所侧重，若因内崩致脱，病情危笃，阳气衰微，宜益气固脱、回阳救逆以治其标，方用《证体类要》之参附汤合《内外伤辨惑论》之当归补血汤加味化裁；若内崩而脱证较轻，或脱证既经急救，气充阳回，脱证渐复则宜温经止血、养血祛瘀以标本同治，方用《金匮要略》之温经汤为主，或用黄芪建中汤合胶艾汤加味化裁。在治疗用药方面切忌孟浪攻逐，宜慎用三棱、莪术、水蛭、虻虫等破血逐瘀之品，做到祛瘀而不伤正，止血又不留瘀。对此，柴浩然提出温经止血、养血祛瘀之法，一则温通血脉，促进腹腔内出血的吸收；二则祛瘀止血，制止出血并能消散腹腔血肿包块；三则补血养血，治疗气血暴虚之不足。三者相合，标本同治，虚实兼顾是较为安全、稳妥的治疗方法。所以选用温经汤为主，或黄芪建中汤合胶艾汤，即是针对本病的用药特点而定。 此外，本病出现的脱证除内崩所致外，当腹腔内出血已止，血肿包块渐消，病情较为稳定之时，由于气血暴虚难以速复，复因终止妊娠后，子宫蜕膜剥脱，阴道出血较多，亦极易形成脱证，属于“外崩致脱”。外崩致脱可以预见和及早提防，其治法与内崩致脱基本相同，临床根据病程及出血等症，应及早判断并给予治疗，以防患于未然。 病例二陈旧性宫外孕 吴某，女，28岁，1976年3月6日初诊。 患者停经40余天，于1月14日服破血药1剂，即腹痛，阴道时有少量出血。1月29日突然腹痛加剧，下腹坠胀，阴道出血少，注射黄体酮未效。2月19日住院治疗。妇科检查：阴道有少量棕色分泌物；宫颈微着色，光滑，质较硬；宫体稍大，后位，活动好，压痛（+）；附件右侧可触到6cm×7cm大小的囊性包块，压痛明显，后穹隆穿刺抽出约2.5ml暗红色不凝固血液，诊为陈旧性宫外孕。因患者惧怕手术，特请柴浩然诊治。 刻诊：右侧少腹挛急而痛，触及鸡蛋大小的包块，压痛明显，阴道少量出血，色暗红，伴手足不温，面色萎黄，唇甲色淡，疲惫乏力，脉沉迟涩弱。 辨证：血瘀气滞，少腹积聚。方用桂枝茯苓丸加味。 处方：桂枝9g，茯苓15g，桃仁18g，牡丹皮9g，炒白芍12g，益母草30g，丹参30g，香附9g，荔枝核9g。5剂，水煎，空腹服。 3月13日二诊：右少腹包块缩小，挛痛减轻，唯阴道少量出血，舌脉同前。仍宗前法，改用少腹逐瘀汤加味。 处方：炒小茴香4.5g，炮姜4.5g，元胡9g，炒五灵脂9g，制没药9g，川芎9g，当归30g，炒蒲黄9g，肉桂4.5g，赤芍药9g，香附9g，荔枝核9g。15剂，水煎，空腹服。 4月21日三诊：精神转佳，食欲增加，停药3天后曾两次少量出血。近自感口舌干燥，乃上方药性偏温燥。更方如下。 处方：丹参30g，益母草15g，当归15g，川楝子9g，赤芍药9g，元胡9g，香附9g，荔枝核12g，炒五灵脂12g，桃仁9g，制乳香9g、没药9g，炙甘草6g。5剂，水煎服。药后妇科检查：右侧附件包块消失。仍用上方改为丸剂，以善其后。 按：陈旧性宫外孕为输卵管妊娠流产或破裂时间较久，腹腔内血液形成血肿包块，其病情相对稳定。柴浩然根据本病少腹有包块、压痛或拒按，下腹坠胀不适，阴道少量出血，或夹杂黑色血块等临床特征，主张从“积聚”论治。一般来说，陈旧性宫外孕病程较长，气血俱虚，正气未复，虽见有形之积聚，但因瘀血结聚不甚，未至坚硬之程度，故与积聚日久、质地坚硬者的破血逐瘀之治法有所不同。柴浩然认为，本病瘀血积聚不甚，且腹腔多为不凝固血液，尚有温化消散的治疗条件，故法宗《内经》“温则消而去之”的理血方法，在遣方用药时，突出温经祛瘀、消散积聚的特点。对于少腹包块较小且软、腹痛不甚、阴道出血较少者，常用《金匮要略》之桂枝茯苓丸合《傅青主女科》之生化汤加味化裁，以活血化瘀，缓消癥积；对于包块较大，腹痛拒按，坠胀不适，阴道出血紫黑且夹有血块，舌有瘀斑、瘀点，脉沉涩者，多用《医林改错》之少腹逐瘀汤，或膈下逐瘀汤加味化裁，以活血祛瘀，消癥散积。由于本病瘀血积聚较久，最易阻滞气机，加之理气药能促进血行，消散积聚，故使用以上诸方，除膈下逐瘀汤需配伍理气药外，余者均酌加香附、青皮、荔枝核、炒枳实等行气散结之品，以提高疗效。 柴浩然 |
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