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Z先生今年45岁，10年前曾患夹层，在当地医院行腔内治疗。术后也未规律随访，术后口服降压药物，收缩压控制在140-150mmHg。4年前曾因腰背痛在外院住院，诊断右肾挫伤、右肾血肿，建议行右肾切除，患者拒绝。20天前，患者在街边店按摩，最后一个动作是抓住患者双脚将身体抬起后抖动再放下。患者当时就感觉左下肢不适，一下地就迅速出现左下肢肿胀。前往当地医院就诊，超声提示左下肢深静脉血栓形成；考虑到原先的手术史，做了个增强CT。发现一系列问题。 图1 原先胸主支架远端出现新的破口 图2 巨大的右上腹囊性占位压迫下腔静脉 图3 左髂总静脉内血栓 图4 左髂动脉假腔增大，压迫髂静脉，形成下肢深静脉血栓 图5 3D重建可见原先支架远侧的新破口和左髂动脉夹层增大的假腔 患者在当地医院再次接受手术，在原先支架远侧植入另一枚覆膜支架，解决了远侧新发破口。但腹主动脉和髂动脉的夹层未做处理。患者术后左下肢肿胀无缓解，出现阴囊和阴茎包皮水肿，左侧腰骶部肿胀和瘀紫。为进一步诊治，患者慕名来到我院。 图6 左下肢肿的发亮 图7 左腰骶部淤青 入院后，考虑患者存在几个方面的问题：
拟行手术处理左下肢髂动脉夹层，如果一旦处理成功，假腔对静脉压迫解除，有可能导致深静脉血栓脱落、发生肺栓塞的可能。决定预先安置下腔静脉滤器。 患者急诊在平卧下，穿刺右侧股静脉，造影发现肾下下腔静脉明显受压狭窄变形，担心滤器张开不全，决定暂缓放置滤器。先给与低分子肝素抗凝治疗，请泌尿科会诊。 图8 经右侧股静脉穿刺造影，见下腔静脉明显受压变形 经泌尿外科会诊，考虑肾的囊肿不排除血肿可能，可以在术前穿刺引流。患者全麻后，俯卧位，超声引导下行肾囊肿穿刺置管成功，即刻引流出650ml暗红血性液体，担心腹腔减压太快，夹闭引流管。转为仰卧位，超声引导下穿刺右侧颈内静脉，行下腔静脉造影，见腔静脉压迫已解除，与肾静脉下方放置COOK腔静脉滤器。重新消毒铺巾后，双侧股动脉穿刺，预置缝合器。经右侧股动脉送入金标猪尾导管经胸主支架可以到达升主动脉，之后退回猪尾导管到腰1-2水平，造影，左肾动脉显影清晰，对比术前CT，左肾为假腔供血。退回导管到髂外动脉，逐渐推进到腹主上段，证实导管在真腔内，患者肝动脉和肠系膜上动脉共干。 图9 下腔静脉压迫解除，安置下腔静脉滤器
图11 导管重新调整路径
图12 肝动脉和肠系膜上动脉共干 沿导管送入SUPERCORE导丝，送入6F长鞘到达髂总分叉以远，将到达升主的路径换为V18导丝，经6F长鞘在V18导丝外再送入5F 切割猪尾导管，尝试钩选左侧髂总动脉，导丝易于进入假腔，但无法向下进入真腔。沿左侧股动脉送入导丝导管，经反复尝试，进入腹主下段真腔，造影证实。
图13 保留右侧路径，猪尾导管尝试选择左侧髂总动脉
图14 左侧股动脉导管易于进入假腔
图15 经反复尝试，左侧股动脉导管终于进入腹主下段真腔内，而右侧切割猪尾导管的导丝进入假腔 考虑到左髂总动脉真腔长期受压，有狭窄，用8*60球囊对腹主下段和左髂动脉扩张。以右侧股动脉猪尾导管作为分叉点标记，在其上方植入COOK ESBE 22-58支架，用CODA球囊对腹主下段支架扩张，随后重新调整右侧股动脉导管路径，证实进入支架内，并越过支架近端，可以勾选左肾动脉，在左肾动脉下方有2处明显破口，决定在此处再次植入ESBE 24-58支架，紧贴左肾动脉开口以远释放。
图16 在腹主动脉下段植入COOK ESBE22-58支架
图17 在左肾动脉开口下方植入第二枚COOK ESBE 24-58支架 之后在腹主下方COOK支架内对吻GORE 髂腿，右侧植入16-14.5-14，左侧植入16-12-14，远侧接16-14.5-10覆膜支架，用8*60（右）和10*40（左）球囊对吻扩张，之后造影，可见支架各接口无内漏，内脏区域仍有小破口，假腔小部分显影，但腹主下段和左髂动脉假腔不显影。
图18 支架后造影，腹主下段和髂动脉假腔未见显影 术后缝合穿刺点。左下肢张力明显减轻，会阴部水肿减轻，出现皱褶。术后患者回到监护室脱机拔管，双下肢能自主活动，自觉左下肢较术前轻松。 此例在COOK CUFF对吻GORE EXCLUDER髂支，因为库克髂支近端为12 mm口径，双侧对吻在22mm口径的支架内可能缝隙较大，容易漏，而且COOK支架呈节段性，每节大约17mm，在主髂分叉部位不容易贴服严密，而此例通过导管导丝的走行已经证实在分叉部位有破口。EXCLUDER柔顺性好，近端为16mm，可以在CUFF内贴合紧密，在分叉部位充分扩张的情况下可以封堵主小破口，故本例选择COOK 内对吻GORE的方案。 按摩导致血管出现问题的案例并不少见，一些人不知道自己的血管存在病变，而一些以往已知存在血管疾病的患者要注意避免对血管走行部位的手法过重的挤压、敲击、避免过度牵拉，扭转。最主要的，做一些大幅度的按摩之前，最好咨询一下以往给自己看病的医生。 |
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图10 左肾动脉显影清晰，腹主假腔也有显影，怀疑导管进入假腔
