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临床之时，诊断为先。仲景《伤寒论自序》曰：“余每览越人入虢之诊，望齐侯之色，未尝不慨然叹其秀也。”扁鹊（秦越人）有透视功能，尽见五藏症结，以诊脉为名，后世称之为“神医”。 为医者，需神明。神为主宰，对疾患转归，要对形、气、神有整体的判断与把握。医者需静坐、站庄养气、练气，使自身之皮肉筋脉骨融为一体，内心虚灵明净，对气的感知就会很敏锐。 临床教学，入手处，我往往将气之感应，寸口脉三部九候及腹部切诊结合，引导后学。 颈椎腰椎病 颈椎、腰椎病是困扰现代人的一大疾病。现代医学把颈椎病、腰椎病分为各种类型。治疗方法有西医的理疗、外科手术；中医的中药、针灸推拿等等。 古人怎么论述脊柱的病呢？《素问·骨空论》：“督脉为病，脊强反折……督脉生病治督脉，治在骨上，甚者在齐下营。”用白话讲，就是督脉发生病变，脊柱强硬反折，屈伸不利……督脉生病，应从督脉治疗。治在骨上，循脊背之穴位治疗；病重的，取脐下部的穴针刺或艾灸。脐下，有多种理解，隋代医家杨上善认为是督脉的发源处，少腹（小肚子）以下耻骨联合中间；唐代王冰及明代马莳、张介宾认为是脐下1寸的阴交穴。 在临床中，颈椎、腰椎病患者，做腹诊，在脐下多有寒结。用指腹或指背搭在脐下小腹，稍作停留，能感受到阴寒透入指骨。这个敏感度稍作留意即可获得，不需要特别训练。人体的物理温度和人体的自我感受及医者的触诊感觉是不同的。 颈椎、腰椎病，治骨先治筋。就是说颈椎、腰椎的病变，先要理筋，腰椎间盘、颈椎间盘的变性、位移等各种病变，都要先理顺这个筋。如果把颈椎、胸椎、腰椎组成的脊柱比喻为拉索桥，疟疾往往是拉索的问题。一根拉索出问题，就影响整个桥的功能。桥面、主梁、拉索、索塔整体的力学协同，使桥梁能正常使用。人体及脊柱的整体协同，是形、气、神的协同，更是一个超巨协同的系统。 颈部解剖结构复杂，血管、神经、肌腱、韧带密布，支撑头颅，连通头脑和周身。腰椎是也是一样，是身体的一个中心。我们怎么理解这个筋？ 在这里我阐述“筋”的理论，是根据师承的自我发挥。在前面治疗“眩晕”用吴茱萸汤中讲解过。中医的“筋”如果对应现代西医解剖学的机体结构，有很多争议。我的理解，主要是指人体的肌腱、韧带。有学者提出胚胎学中，中胚层的间充质细胞中未分化部分发育为筋膜，它的组织学结构为结缔组织，聚集成薄膜状。而肌肉、骨骼、内脏、神经、血管，都有筋膜（也就是结缔组织）的包绕。这些筋膜，也属于筋的范畴。 肝主筋，肾主骨。就是说，人体的筋，由肝来主导；骨骼，由肾来主导。颈椎、腰椎的病变，多是肝肾的寒凝气滞。诸寒收引，皆属于肾。肚脐旁开05寸有肓俞穴，肾经经过这里，脐下到耻骨这里都可以反映肾气的盛衰。肾气不足时，不能通过经脉温煦肝；肝寒不能濡养周身筋和筋膜，筋和筋膜会凝滞、挛缩。肝，类比于木，性柔能屈伸，如春天新发的枝条，柔软有韧性。肝肾寒凝，柔筋主骨的功能受限，筋脉强直挛缩，骨骼肌肉不能协同，自然引起颈椎、腰椎病变。 颈椎病，引起一系列症状，复杂多样： （1）头、颈、肩、背、手臂的不适； （2）眩晕、恶心、头痛、视力模糊、耳鸣、平衡失调； （3）心动过速、心慌，胸部紧束感等等； （4）少数出现大、小便失控，性功能障碍； （5）久治不愈，失眠、烦躁、发怒、焦虑、忧郁也随之而来。 腰椎病也出现诸多症状： （1）腰痛、腿痛、坐骨神经痛、下肢发凉、麻木、行走不稳、无力、间歇性跛行等； （2）椎管病：肌无力、肌萎缩、肢体瘫痪等症状； （3）脊神经症状：小腹有束带感、排尿困难、大小便功能障碍，咳痛、持物痛、弯腰痛、大小便异常、腹部束带感等。 古今中外怎么去理解治疗呢？先看现代西医。国内的西医，外科手术的处理，颈椎、腰椎的病变，可以处理得很精细，许多不适的症状也能消除。我的一个朋友，地方某医院院长，1998年，腰椎间盘突出，做了外科手术，切除突出髓核。腰痛等症状缓解，但体力确明显下降。 2008年10月份，一个朋友带她的先生何某来诊，何某，1969年生人，曾是省队的运动员。主要症状是胸闷，左心区明显塌陷，凹进去了。观舌象、脉象，是个虚寒症。询问病史时，自述在1999年做过腰椎间盘突出外科手术。怎么理解这个病。因其体格尚好，当时腰椎间盘突出做外科手术，临床症状缓解。为什么后来出现胸闷、胸部塌陷呢？因为心包经和肝经同属厥阴，心经和肾经同属少阴。出现这些症状，根本还是肝肾亏损的问题。运动性损伤，体力透支，有了压迫神经腰痛等症状，直接做了腰椎间盘手术，反而更加损伤了肝肾的元气。胸闷、胸部塌陷等症状，在近10年后显现出来。 怎么入手治疗？用针刺，取冲任的穴位。《素问·骨空论》讲到取脐下的穴位，如阴交、气海、关元等。我发挥，以肚脐为中心，上下、左右延伸，取冲任诸穴，取胃经的天枢穴等。冲任的经脉开通，再用汤药温阳，温通肝肾。这位患者用针后，留针候气1小时余，针感平和。腹诊，胃脘柔软，中焦畅通。这样，可以大剂温阳，温通肝肾。当日下午何某返家，酣然大睡两日两夜。因这个朋友从事中医药，明医理，我果断大剂用药，后连续内服汤剂月余，症状消除，体质亦大为改观。 友人杨某，女，36岁。2008年10月，腰部疼痛，活动受限，西医CT检查，腰椎间盘四、五椎突出。尺脉沉细，关有弦意，寸亦细数；舌暗红少苔；腹诊，肚脐两侧肾经肓俞穴有痞结，脐下拊之甚寒。这是个上热下寒症。我为其针刺水分、阴交、气海、肓俞（双）、天枢（双），背部取膀胱经的俞穴及胆经的环跳、昆仑。 我自觉其体内寒邪外出逼人，森森阴寒扑面。杨某，其母早些年患癌症去世。癌，大阴证，其有阴寒体质遗传。汤药用伤寒论方乌梅丸剂加减，温通厥阴经。此方对厥阴肝、心包，少阴肾、心都有作用。嘱其回家可用艾条温灸针刺诸穴。用药7副后，身心轻松愉悦。2009年3月，陪家人来诊，面色光洁润泽。针药作用迅捷，然艾灸之法，是授人以渔，持之以恒，可取久效。 手法治疗。中方、西方，都有手法诊治。我翻阅西方整脊疗法，对脊柱颈椎、腰椎也讲究精细的手法。中医传统推拿按摩，讲究“机触于外、巧生于内、手随心转、法从手出”，把诊断、治疗融为一体。 1990年，我的堂舅患腰椎间盘突出症，脊柱有侧弯，棘突错位。当时家兄为其手法治疗，先柔筋、理筋，就是把腰椎的肌腱、韧带用手法揉顺，然后用坐位旋转复位法（要坐一个结实的椅子）。拧腰时，肌腱、韧带嘎啦嘎啦响。当时我的堂舅30多岁，正是盛年。手法复位，搞了半个月，也没吃药，就好了。快20年了，没犯病。想来这个腰椎间盘病例，是出大力不当，伤了筋骨，倒不是以寒邪为主。 单用汤药。临床中，也有一些颈椎、腰椎病症，因受外寒而起，如喝冷饮、吹空调冷风。皮肤、肠胃都是人体的表，受寒就会引起颈项、腰背的疼痛。这个时候，解了表寒就好了。有的病例，腰疼，拍CT，腰椎间盘膨出，疼得厉害。一看，舌苔薄白，脉浮紧。这是麻黄汤证，一副药下去，把风寒发散出去，疼痛就消除了。再拍CT，腰椎间盘也复位正常了。中医气化的理论，医者要有形而上的理念，不要拘泥于形象。 在针灸里有个四穴总歌：“肚腹三里求，腰背委中留，头项寻列缺，口面合谷收。”比如头项、腰背的病，取委中、列缺的确有效，但是离病根太远了。“治在骨上，甚者在齐下营”，以肚脐为中心，疏通四周的经脉。简明言之，把小腹丹田弄通，丹田气充实，病就好了。或分而论之，颈椎、胸椎以脐上取穴为主，腰椎、骶椎以脐下取穴为主。其实，这个理论就来源于《素问·骨空论》。 上面我们讲的颈腰椎的病变，往往和内科杂症同在，治疗需要耐心和时间。古人是未雨绸缪，还是在《素问·骨空论》讲，因为感受风邪，颈项痛，要针刺风府（后发际正中直上1寸，在颈椎第一椎上）；如果感受风邪而出汗，就灸噫嘻穴。噫嘻穴在背部第六胸椎棘突下，旁开6寸。噫嘻，这个穴名，是个古语。受了风寒风邪，当按摩、针刺或艾灸这个穴位，不由得发出“噫……嘻”的呼声。意思是，对对对，就是这里不舒服，太好了。在河南话里，发出感慨现在还有“噫嘻”的表达。在失枕（落枕）时，灸背部的肩井或巨骨穴。腰痛，不能转摇，还会有痉挛，睾丸也不舒服，就针刺八髎和疼痛的部位。八髎，《骨空论》中说在“腰尻分间”。腰骶部有八个骶孔，左右各四个，称之为上髎、次髎、中髎、下髎，共称为八髎。 看到这里，或许会说自己不懂针刺怎么办？那就用艾灸。用艾条从上至下温灸脊柱及两侧。这样，督脉和足太阳膀胱经的温通，对脊柱，对脏腑和全身都是有益的调节。 具体操作：点燃艾条一颗，沿背部脊柱或两侧从上至下缓缓移动，距离以舒适为度，或用艾盒在背部脊柱不适处用灸。 当然，对脊柱、颈椎的治疗，还是强调“齐下营”，肚脐下的阴交、气海、关元等穴位是更重要的，因小腹丹田是人体物质能量的源头。 2009-06-06
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