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随着现代高速交通的快速发展，各类运动损伤以及高空作业的开展，颅脑创伤（Traumatic brain injury，TBI）的发病率在各种类型的创伤中居于首位，或仅次于四肢骨折，占全身各部位损伤的9%~21%。 作者｜毛栗子君 来源｜医学界神经病学频道 颅脑创伤后癫痫（post-traumatic epilepsy，PTE）是颅脑创伤后最严重的并发症之一，且常为难治性癫痈，给患者及其家庭带来沉重的生理及心理负担。PTE会加重继发性脑损害，严重影响患者的生存质量，应该引起临床医生的高度重视。 所以接下来我们一起来学习一下2017年“中华医学会神经外科学分会神经创伤专业组&中华医学会创伤学分会颅脑创伤专业组”共同发布的《颅脑创伤后癫痫防治中国专家共识》。 什么是PTE？ 国外也有将癫痫发作分为：immediate（<24h）；early（1-7d）；late（>1 wk）。根据“美国国家神经障碍和中风研究院”的观点，颅脑创伤后癫痫是指创伤后出现两次或两次以上的自发性癫痫发作。“国际反癫痫联盟”则扩大了PTE的定义：创伤后出现1次自发性癫痫发作，并有未来发作的风险。 其他的定义就是根据颅脑损伤的程度，分为： 轻度（意识丧失的时间小于30min，且无颅骨骨折）； 中度（意识丧失的时间在30min至24h，合并或不合并有颅骨骨折）； 重度（意识丧失超过24h，伴有挫伤、血肿或颅骨骨折）。 流行病学结果 由于研究人群的不同、外伤的严重程度以及外伤后时间不同，文献报道的有关外伤后癫痫发作的发生率差别较大。外国研究发现PTE在普通人群中发生率约2%，而在退伍军人中发生率可达25%。随访5年后发现TBI后癫痫发生率为22%~43%（平均34%）。 PTE发生的危险因素 PTE的相关危险因素包括：致伤机制、脑损伤部位、严重程度及是否伴有局限性神经功能缺失等。 尤其是颅脑损伤的严重程度对PTE有关键影响，多发挫伤的患者2年后发生癫痫发作的累积概率约25%，而单一挫伤患者的累积概率为8%，无挫伤者为6%。同时，轻度TBI患者中仅有0.1%的患者在创伤后1年内发生PTE，与矫形外科损伤患者中癫痫的发生率类似。 出血、颅骨骨折增加了炎症反应和神经元兴奋性，降低了癫痫的发生阈值。严重TBI患者的神经炎症反应在创伤后8天仍不断加重，可能与晚期癫痫的发生有关。 PTE的发病机制 总的来说，在创伤的急性期，谷氨酸兴奋毒性可以导致早期癫痫样发作。 随着时间的推移，次级损伤级联激活下游的mTOR，上调Toll样受体，这些亚急性改变促进了PTE的发生。 PTE的预防和治疗 在潜在的继发性损伤形成的最高风险时，预防性使用抗癫痫药物可能阻止早期癫痫样发作。多个RCT研究得出相同的结论，预防性使用抗癫痫药物能有效降低成年重症颅脑创伤患者早期癫痫样发作的风险。“脑创伤基金会和美国神经病学学会”建议严重TBI发生后的前7天可以使用预防性抗癫痫药，用于减少颅脑创伤后癫痫的发生率。 但是，对于晚期癫痫的发生率无任何预防作用。因此，不建议常规采用抗癫痫药物预防晚期癫痫。 此外国外研究发现酮体具有抗惊厥的作用，可以降低癫痫患者癫痫的发作次数，所以有研究学者提出了生酮饮食可以作为预防癫痫发作的饮食疗法。低温疗法目前正处于临床前研究阶段，用于预防TBI后癫痫发作，低温疗法具有一定神经保护作用，有学者发现低温疗法可以减少创伤后癫痫的发作次数，但对癫痫的严重程度无保护作用。 对确诊为PTE的患者，应该次用规范化的药物治疗，临床常用的药物主要包括：苯妥英钠、丙戊酸钠、苯巴比妥、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、托吡酯、卡马西平等。其次，目前尚无研究显示哪一种抗癫痫药物的作用最好，临床上需根据癫痫发作的次数和性质、不良反应等，选择单一药物治疗，或两种、或多种药物联合治疗。 总结 尽管PTE的发病机制和治疗错综复杂，但目前仍有许多相关研究正在如火如荼地进行中，为了发现更明确的致病机制，发现新的治疗方法和更安全有效的治疗药物。 参考文献： [1] Lucke-Wold BP, Nguyen L, Turner RC, et al. Traumatic brain injury and epilepsy: Underlying mechanisms leading to seizure.Seizure. 2015 Dec;33:13-23. [2] Xu T , Yu X , Ou S ,et al. Risk factors for posttraumatic epilepsy: A systematic review and meta-analysis. Epilepsy Behav 2017 Jan;67 1-6[3]中华医学会神经外科学分会神经创伤专业组.颅脑创伤后癫痫防治中国专家共识[J]. 中华神经外科杂志,2017,7(33),652-654 |
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