胃幽门螺杆菌最新治疗方案及注意事项

胃幽门螺杆菌最新治疗方案及注意事项
幽门螺杆菌是一种螺旋状、革兰阴性、微需氧性细菌。感染部位主要在胃及十二指肠球部。早在1893年，Bizzozero报道在狗的胃内观察到一种螺旋状微生物。之后，Kreintz和Rosenow在人胃内也发现了螺旋体。1979年，Warren发现慢性胃炎和消化性溃疡患者的多数胃黏膜活检标本上定居有弯曲菌样的细菌，有规律地存在于黏膜细胞层的表面及黏液层的下面。直到1983年，Marshall及Warren用弯曲菌的微氧培养方法，首次报道成功分离出了这种细菌。从此引起医学届广泛兴趣和深入研究。以后发现此菌许多特征与弯曲菌属相似，而命名为“幽门弯曲菌
Hp的传播途径
? 人-人，粪-口传播，亦可内镜传播
? 家族聚集现象明显
? 幽门螺杆菌高活性尿素酶，定植与繁殖能力强，自愈率为零。
胃幽门螺杆菌根治适应症
1.消化性溃疡：促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率。
2.胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤：约80%以上Hp阳性的早期（病变局限于黏膜及黏膜下层）、低级别胃MALT淋巴瘤根除Hp后可获得完全应答
3.Hp阳性慢性胃炎伴消化不良：Hp阳性的非溃疡性消化不良或功能性消化不良。根除Hp后可使1/12-1/5的Hp阳性FD患者的症状得到长期缓解，可预防消化性溃疡和胃癌。
4.慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂：Hp感染者中最终有＜1%的人发生肠型胃癌，萎缩、肠化生根除Hp仍可消除炎症反应，使萎缩发展减慢或停止，并有可能使部分萎缩得到逆转，但肠化生难以逆转
5.早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除：根除Hp显著降低胃癌复发风险。高级别上皮内瘤变内镜下切除者，根除有益。
6.长期服用质子泵抑制剂（PPI）：易致胃体萎缩胃炎，即低胃酸或无胃酸型胃炎，发生胃癌的危险性显著升高。
胃癌家族史：绝大多数胃癌的发生是Hp感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果。
8.计划长期服用非甾体消炎药（NSAIDs）：Hp感染和服用NSAIDs是PU发病的两个独立危险因素。
9.其他：缺铁性贫血、50%特发性血小板减少性紫癜、淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉病等
怎样根治？
10.个人要求治疗：年龄＜45岁且无报警症状者，支持；≥45岁或有报警症状者，需先行胃镜检查。
胃幽门螺杆菌的治疗：
1.流行病学和耐药率调查
我国感染率40%-60%。
六种抗生素：甲硝唑耐药率60%-70%，克拉霉素20%-38%，左氧氟沙星30%-38%，阿莫西林、呋喃唑酮和四环素1%-5%。
2.标准三联疗法的根除率：PPI+克拉霉素+阿莫西林/PPI+克拉霉素+甲硝唑根除率≤80%，疗程从7天延长到10天或14天，根除率仅提高约5%。
3.新疗法
3.1序贯疗法（sequential therapy）：前5dPPI+阿莫西林+甲硝唑，后5dPPI+克拉霉素+甲硝唑
3.2伴同疗法（concomitant therapy）：PPI+克拉霉素+甲硝唑+阿莫西林
3.3左氧氟沙星三联疗法（PPI+左氧氟沙星+阿莫西林），我国未显示优势。铋剂四联疗法的疗效与伴同疗法媲美。伴同疗法需同时服用3种抗菌药物，不仅有可能增加抗菌药物的不良反应，还使治疗失败后抗菌药物选择余地减小。因此，除非有铋剂使用禁忌，否则不推荐伴同疗法。
4. Hp高耐药率的背景下，铋剂四联方案 又受重视。
铋剂四联方案：铋剂+PPI+四环素+甲硝唑
Maastricht Ⅳ共识：1.克拉霉素低耐药率地区 标准三联、铋剂四联 2.克拉霉素高耐药率（＞15%-20%）地区 首选铋剂四联，如无铋剂，推荐序贯疗法或伴同疗法
铋剂的安全性：短期（1-2周）相对高的安全性。
含铋混合制剂Pylera：枸橼酸铋钾+四环素+甲硝唑
5.抗菌药物的选择：阿莫西林、呋喃唑酮、四环素耐药率低，治疗失败后不容易产生耐药（可重复应用）：克拉霉素、甲硝唑、氟喹诺酮类药物耐药率高，治疗失败后易产生耐药（原则上不可重复应用）。
6.经典铋剂四联方案的拓展：
铋剂加入（1）PPI+阿莫西林+克拉霉素 （2）PPI+阿莫西林+呋喃唑酮 （3）PPI+阿莫西林+氟喹诺酮类药物组成四联
提高根治率，克服克拉霉素耐药
一、根除方案组成
1.铋剂+PPI+两种抗菌药物组成四联疗法
抗菌药物组成方案：
1）阿莫西林+克拉霉素
2）阿莫西林+左氧氟沙星
3）阿莫西林+呋喃唑酮
4）四环素+甲硝唑/呋喃唑酮
优点：均有相对较高的根除率，任何一种方案治疗失败后，不行药敏试验也可选择其他一种方案治疗。
2.青霉素过敏者推荐抗菌药物组成方案：
1）克拉霉素+甲硝唑
2）克拉霉素+左氧氟沙星
3）克拉霉素+呋喃唑酮
4）四环素+甲硝唑/呋喃唑酮
二、根除治疗的疗程
10d或14d，放弃7d方案
三：剂量及用法
1.阿莫西林100 0mg/次，2次/d
2.克拉霉素500 mg /次，2次/d
3.左氧氟沙星500 mg/次，1次/d
或200 mg /次，2次/d
4.呋喃唑酮100 mg /次，2次/d
5.四环素750 mg /次，2次/d
6.甲硝唑400 mg /次，2次/d
1.标准剂量PPI:
埃索美拉唑20 mg；雷贝拉唑20 mg；奥美拉唑20 mg；兰索拉唑30 mg；泮托拉唑40 mg，2次/d，饭前半小时
2.枸橼酸铋钾220mg/次，2次/d，饭前半小时
3.抗菌药物 餐后即服
两次治疗失败后的再治疗
1. 两次治疗失败后的再次治疗失败的可能性很大。
2. 再次评估根除治疗的风险-获益比。
如:胃MALT淋巴瘤、有并发症的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎）、有胃癌家族史者，获益较大。需评估已用药物、分析可能失败原因的基础上，精心设计。如有条件，药敏试验。
实施中需注意的问题
1.个体化治疗 方案、药物和药物的选择需考虑：既往抗菌药物应用史、吸烟、药物过敏史、潜在不良反应、根除适应证、伴随疾病和年龄
2.根除治疗前 停服PPI不少于2周，停服抗菌药物、铋剂不少于4周。补救治疗 建议间隔2-3月。
3.根除方案中潜在的不良反应和服药依从性。
4.抑酸剂在根除方案中起重要作用 PPI抑酸作用受药物作用强度、宿主参与PPI代谢的CYP2C19基因多态性等影响。选用作用稳定、疗效高、受CYP2C19影响较小的PPI，如埃索美拉唑、雷贝拉唑，可提高根除率。
尚在探索中的其他措施
1.联合应用微生态制剂
2.中药
3.胃黏膜保护剂
4.口腔Hp在胃Hp根除或复发中的作用，争议中